王宏利

(山東省濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

肝總管三角瓣成形在膽道重建術(shù)中抗反流作用的臨床研究

王宏利

(山東省濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

目的 探討肝總管三角瓣成形術(shù)在小兒膽總管囊腫切除、肝管-空腸Roux-Y吻合中單向活瓣作用對減少膽腸反流及逆行感染的臨床意義。方法 收集在濰坊市人民醫(yī)院行膽總管囊腫切除、肝總管三角瓣成形、肝總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫患兒16例，觀察臨床效果及術(shù)后隨訪資料，分析總結(jié)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 16例手術(shù)均取得成功。術(shù)后2周復(fù)查結(jié)果：9例術(shù)前有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，B超檢查完全恢復(fù)正常，肝功能有輕度異常者7例，膽紅素仍高于正常者2例。術(shù)后6個月復(fù)查結(jié)果：所有患兒均無腹痛腹脹及黃疸出現(xiàn)，食欲良好，無發(fā)熱，肝功及膽紅素全部恢復(fù)正常。全部16例行B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，其中12例行胃腸道X線鋇餐檢查，未發(fā)現(xiàn)鋇劑反流入膽道。16例全部達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。獲隨訪最長者6年，發(fā)育營養(yǎng)良好，體重均達(dá)到同齡兒標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 肝總管三角瓣成形術(shù)治療小兒膽總管囊腫，術(shù)后并發(fā)癥低、操作簡便易行、易于掌握、臨床效果明顯。

先天性膽總管囊腫；三角瓣成形；抗反流

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）即先天性膽管擴(kuò)張癥Ⅰ型病變，是小兒較常見的膽道系統(tǒng)發(fā)育異常[1]，約占先天性膽管擴(kuò)張癥的80%～90%。其典型癥狀為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)征。本病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，治療目的在于去除病變組織，使膽汁排除通暢，防止逆行感染和局部組織惡變。以往的手術(shù)方式主要有外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除，膽道重建術(shù)等。但臨床實(shí)踐證明此類手術(shù)術(shù)后發(fā)生膽道逆行感染及形成結(jié)石的機(jī)會較高。本研究采用膽總管囊腫切除、肝總管三角瓣成形、肝總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)避免了腸袢的腸內(nèi)容物進(jìn)入膽管，使吻合口更牢固并得以擴(kuò)大，保證了膽汁的暢通引流。術(shù)后并發(fā)癥低、操作簡便易行，易于掌握，是治療先天性膽總管囊腫值得臨床推廣的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年8月至2006年2月共收治先天性膽總管囊腫患兒16例，其中男性3例，女性13例。年齡60d～12歲，平均年齡4.1歲。右上腹腹部腫物5例（31.3%），不規(guī)則右上腹部疼痛9例（56.3%），黃疸8例(50.0%)，三大典型癥狀皆有者3例（18.8%）。其中13例并肝功異常，5例并總膽紅素高，9例并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，7例伴有發(fā)熱，6例經(jīng)靜滴抗生素控制感染后3d～2周行手術(shù)治療；1例高熱不退，腹痛、腹脹及黃疸加重，先急行囊腫外引流術(shù)，3個月后行囊腫切除、膽道重建術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

圖1 肝總管裁剪成斜切口

圖2 肝總管與空腸全層吻合

圖3 上提空腸、漿肌層與肝總管縫合

圖4 高壓下三角瓣關(guān)閉

16例患兒均在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管囊腫切除、三角瓣成形、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。具體手術(shù)步驟如下：①患兒取平臥位，消毒鋪巾。②取右上腹橫切口，探查明確后，充分暴露膽總管囊腫，穿刺抽取囊液測胰淀粉酶及做細(xì)菌培。③于囊腫前壁橫行切開囊腫，吸凈囊液，探查膽囊、肝總管、左右肝管開口部位的直徑，并注意遠(yuǎn)端狹窄段開口的位置，繼續(xù)向囊腫側(cè)壁及后壁剝離，后壁在有豐富血管網(wǎng)的外層下剝離，向遠(yuǎn)端剝離至囊腫末端，顯露其狹窄部，予以結(jié)扎、切斷。④向近端剝離囊腫壁至肝總管，常規(guī)切除膽囊，在肝總管開口處徹底切除囊腫，剪裁保留的肝總管左側(cè)長度為2cm、右側(cè)長度為0.5cm，斜形開口使其形如三角狀（圖1），折疊縫合囊腫床止血。⑤距屈氏韌帶15cm處切斷空腸，空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端置入導(dǎo)尿管做引流，經(jīng)結(jié)腸后上提至肝總管處行端側(cè)吻合，封閉端指向右側(cè)。⑥距封閉端5cm處空腸系膜的對側(cè)緣與肝總管三角瓣前后壁全層縫合。⑦右側(cè)距吻合口0.5cm、左側(cè)距吻合口2.5cm處上提將空腸漿肌層縫合至吻合口上方肝總管周圍組織上一周，形成由空腸壁、肝總管共同組成的三角瓣突向腸腔引流端（圖2、3）。⑧保留空腸袢30cm，近端空腸與空腸橋袢作端側(cè)吻合，6例加矩形瓣，10例沿空腸縱軸漿肌層縫合3針，使之并行約5cm形成“Y”形。內(nèi)套的肝總管舌狀瓣是游離活動的，腸逆蠕動時，舌狀瓣可發(fā)揮單向活瓣作用，防止腸內(nèi)容物上行進(jìn)入膽道（圖4）。⑨查無誤后，沖洗腹腔，放置腹腔引流管，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

16例患兒全部行膽總管囊腫切除、瓣成形、肝總管三角瓣空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)后分別于2周、1、2、3、6個月進(jìn)行隨訪復(fù)查。術(shù)后2周：所有患兒均無腹痛腹脹、黃疸及發(fā)熱出現(xiàn)，食欲良好，右上腹部腫物不能觸及，9例術(shù)前有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，B超檢查完全恢復(fù)正常，肝功能有輕度異常者7例，膽紅素仍高于正常者2例。術(shù)后6個月：所有患兒癥狀、體征均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肝功和膽紅素全部恢復(fù)正常。全部16例行B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，其中12例行胃腸道X線鋇餐檢查，未發(fā)現(xiàn)鋇劑反流入膽道（詳見附表）。16例全部達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。獲隨訪最長者6年，發(fā)育營養(yǎng)良好，無發(fā)熱、腹痛、黃疸出現(xiàn)，體重均達(dá)到同齡兒標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

有關(guān)先天性膽總管囊腫的發(fā)病病因，目前還存在爭議。隨著對本病形態(tài)學(xué)，膽汁酶學(xué)及動物實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展，對其病因有了更深入的了解，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與先天性膽胰管合流異常，膽總管遠(yuǎn)端梗阻有關(guān)。胰膽管合流異常是指匯合部位在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形，而不在十二指腸乳頭，使其括約肌失去了有效控制膽汁和胰液合流，膽汁和胰液的提前匯合引起膽、胰逆流現(xiàn)象的發(fā)生。共同通道缺乏括約肌功能，胰液經(jīng)其逆流進(jìn)入膽總管，其中胰蛋白酶激活膽汁中的溶血卵磷脂及磷脂酶A2，形成蛋白質(zhì)栓子，梗阻并破壞膽總管內(nèi)膜，導(dǎo)致發(fā)病[2]。小兒先天性膽總管囊腫可發(fā)生在膽道的不同部位，并且可有不同的形態(tài)，其常用名稱有先天性膽管囊腫、膽管囊性擴(kuò)張、膽總管囊腫或特發(fā)性膽總管擴(kuò)張等。臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、黃疸和右上腹包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查可有肝功異常，主要為阻塞性黃疸表現(xiàn)。B超檢查表現(xiàn)：當(dāng)肝外膽管囊狀擴(kuò)張時，膽總管正常結(jié)構(gòu)消失，囊腔呈圓形或橢圓形液性無回聲，囊壁清晰較薄，后方回聲增強(qiáng)。肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張時，囊腫沿左右肝管分布并與肝管相通，囊壁強(qiáng)回聲線清晰，囊腔呈圓形或梭形透聲暗區(qū)。若兩者兼有，則為混合型[3]。

以往對于先天性膽總管囊腫患兒多采取囊腫十二指腸吻合及囊腫切除肝總管十二指腸吻合術(shù)，但由于這種手術(shù)方法在操作時吻合口十分狹窄且防止逆流感染較為困難，故目前應(yīng)用較少。先天性膽總管囊腫如不手術(shù)治療，多因反復(fù)感染、膽汁性肝硬化膽總管穿孔或癌變而死亡。因此當(dāng)病兒肯定診斷后應(yīng)及時進(jìn)行徹底的切除病灶手術(shù)，以重建膽汁引流通道和膽道的抗反流機(jī)制。內(nèi)引流手術(shù)由于存在著無法徹底清除病灶的缺陷，除非患兒不能耐受囊腫切除手術(shù)，否則應(yīng)摒棄單純的內(nèi)引流手術(shù)。膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)對于根治先天性膽總管囊腫具有良好的臨床效果，故被國內(nèi)外專家一致推崇。重建膽道的方式有肝腸Roux-Y吻合、間置空腸或間置闌尾的肝總管十二指腸吻合和肝總管十二指腸吻合、黏膜乳頭重建術(shù)等。肝腸Roux-Y吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，其主要優(yōu)點(diǎn)是，在內(nèi)引流的同時能夠防止反流，避免發(fā)生上行性感染及殘胃炎。為了防止腸內(nèi)容物反流，許多學(xué)者對此術(shù)式進(jìn)行了研究和改進(jìn)。有不少學(xué)者又在此術(shù)式中設(shè)置了人工腸套疊[2]、矩形瓣成形[3]、黏膜瓣成形[4]、空腸袖套式吻合[5]等形式防止反流，均收到了一定的效果，但仍有部分患兒術(shù)后出現(xiàn)膽腸反流或吻合口狹窄，引起膽汁淤積、反復(fù)感染，膽石形成，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能的損害，影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量。膽總管囊腫切除、三角瓣成形、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)通過臨床實(shí)際操作及效果觀察而逐漸改進(jìn)確定的一種手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)如下：①三角瓣抗反流位于肝腸吻合口處，形成了單向活瓣，避免了反流入膽支腸袢的腸內(nèi)容物進(jìn)入膽管。②本方法不增加手術(shù)打擊，不延長手術(shù)時間，操作簡便易行，易于掌握，在原手術(shù)的基礎(chǔ)上不破壞腸道的解剖關(guān)系和生理功能。③肝腸吻合因三角瓣成形使吻合口更牢固并得以擴(kuò)大，保證了膽汁的暢通引流，避免了吻合口狹窄等并發(fā)癥。經(jīng)臨床各項(xiàng)指標(biāo)觀察，抗反流效果良好。且本術(shù)式不受其他條件的限制，易于臨床廣泛推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

[1] Tahar B,Samir S,Brigit R,et al.Anomalous pancreatico biliary junction-report of a new experimental model and review of the literature[J].J Pediatr Surg,1996,31(2):1670-1674.

[2] 張金哲,王燕霞,陳晉杰.膽道空腸Y形吻合加強(qiáng)防逆流措施—矩形瓣成形術(shù)[J].中華小兒外科雜志,1980,1(5):5.

[3] 徐榮楠,王永征,柴仲培.空腸袖套式吻合防止膽管空腸Y形吻合術(shù)后膽腸返流[J].中華外科雜志,1988,26(4):218.

[4] 周建英,杜懷林,孫寶禎.改進(jìn)空腸Y形吻合及粘膜成形術(shù)預(yù)防返流的效果[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1988,5(4):145.

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1671-8194（2013）20-0227-02