曾貴紅

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入35例患者的臨床觀察

曾貴紅

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

目的 探討分析此類孕產(chǎn)婦個(gè)體適宜的處理方法以及如何做好預(yù)防工作，做到重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，改善母兒預(yù)后。方法 選擇近五年我院收治的中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的孕產(chǎn)婦35例，采用我院的綜合處理方案結(jié)合個(gè)體化的治療，通過分析產(chǎn)程出血量、子宮切除率及母嬰病死率來分析其臨床療效。結(jié)果 產(chǎn)程中出血在500mL以下的患者有21例，占60%，切除子宮的有11例，占30%，無1例母嬰死亡。結(jié)論 本篇使用的宮頸環(huán)扎術(shù)有效起到了止血的作用，有效降低了子宮切除率，降低了術(shù)中出血量，保證了母兒健康和安全，值得臨床推廣使用。

中央性前置胎盤；胎盤植入；宮縮抑制劑；宮頸環(huán)扎術(shù)；終止妊娠

前置胎盤是指胎盤附著部位的異常，而胎盤組織覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口的情況稱中央性前置胎盤，又稱完全性前置胎盤，臨床可表現(xiàn)為無痛性陰道出血、貧血、感染、胎位異常，甚則休克[1]。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，而中央性前置胎盤是最嚴(yán)重且最易發(fā)生植入的類型，所以中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科的危急重癥，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)。目前為主，其尚無直接有效的治療方法。胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮部分肌層，這種情況明確診斷較難，多需病理診斷，而且多引起致命性的產(chǎn)后出血，多需切除子宮。中央性胎盤植入并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科的危重癥，處理治療上也較為棘手，多是對癥治療和個(gè)體期待療法，盡量延長孕周，適時(shí)終止妊娠，盡量確保母兒安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇近5年我院收治的中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的孕產(chǎn)婦35例，年齡平均為27.5歲，35例均為單胎妊娠，其中有18例人工流產(chǎn)次數(shù)不少于2次，有4例人工流產(chǎn)2次，有7例已行剖宮產(chǎn)1次，有2例曾行腹腔鏡下子宮肌瘤和腺肌瘤剝除術(shù)，剩余4例無流產(chǎn)史、生育史和手術(shù)史。在臨床表現(xiàn)上，有7例無明顯臨床癥狀，僅是在孕檢時(shí)B型超聲高度懷疑為中央性前置胎盤，有28例出現(xiàn)陰道出血，并伴有不同程度的腹痛，其中11例有輕中度的貧血，有4例B型超聲提示為胎位異常，為臀先露。所有患者均是根據(jù)病史、癥狀、彩色多普勒影響技術(shù)和MRI高度懷疑其為中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入，確診方法是根據(jù)術(shù)中表現(xiàn)或術(shù)后病理。

1.2 處理方法

1.2.1 所有孕產(chǎn)婦均應(yīng)絕對臥床休息，除大小便外，其余活動如飲食、洗漱等均可在床上解決；盡量避免用力摒大便、肛查、陰道檢查等刺激；絕對臥床的同時(shí)要防止下肢靜脈血栓形成，可適當(dāng)按摩或抬高床頭以減輕下肢血液瘀滯或穿彈力襪；減少刺激的同時(shí)需改善胎盤血供，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦左側(cè)臥位，可選擇適量吸氧提高全身和胎盤血氧含量，有貧血的產(chǎn)婦可補(bǔ)充適量鐵劑甚則輸血使胎兒獲得充足的血氧和營養(yǎng)供應(yīng)；增加水果、蔬菜和高纖維食物的攝入可避免孕婦便秘；保持外陰清潔，防止出血日久導(dǎo)致感染或上行性感染。

1.2.2 有宮縮或出血的孕產(chǎn)婦需要適當(dāng)使用宮縮抑制劑，目的一方面是盡量減少或抑制陰道出血，避免因此導(dǎo)致的貧血、感染，一方面是盡量延長孕周，為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素爭取時(shí)間，保證胎兒成熟和質(zhì)量。我院多選用安寶（鹽酸利托君注射劑，50mg），2支100mg加入5%葡萄糖液體500mL中，起始劑量為5滴/min，之后每隔10min增加5滴/min直至滴注速度為15～30滴/min，然后維持到宮縮抑制后12～18h，靜滴治療終止前30min左右開始口服片劑，最初24h內(nèi)1片/2h，以后每4～6h劑量為10-20mg，每日總量≤120mg。也可選用硫酸鎂靜滴，最初半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注5g，然后2g/h直至宮縮抑制后4～6h，再1g/h直至宮縮消失后12h[2]。也可據(jù)個(gè)人情況選用鈣通道阻滯劑、非甾體類抗炎藥、縮宮素受體拮抗劑等。但宮縮抑制劑也存在一定的不良反應(yīng)，所以使用期間要嚴(yán)密監(jiān)測孕婦心率、呼吸、尿量和膝跳反射情況以及早發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行救治。

1.2.3 糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素可促胎肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫綜合征，降低新生兒病死率。適用于孕周不足34周但可能在7d內(nèi)早產(chǎn)者；孕周達(dá)到34周以上但胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病控制不滿意者。我院藥物用地塞米松5mg肌內(nèi)注射，q12h，連用2d；妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦可向羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg/次，不推薦反復(fù)、多療程用藥。

1.2.4 期待治療期間密切監(jiān)測胎動，做好胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察母兒雙方安全和健康，科學(xué)預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 適時(shí)終止妊娠：無陰道出血或者僅有少量出血的孕產(chǎn)婦可在密切觀察下至妊娠36周以上終止妊娠；若孕產(chǎn)婦反復(fù)陰道出血，使用宮縮抑制劑和糖皮質(zhì)激素后可在34～35周左右終止妊娠；嚴(yán)重出血危及母兒生命安全者應(yīng)立即終止妊娠。

1.2.6 手術(shù)方式：所以患者需進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中要盡快楔形切除植入的胎盤，使胎盤順利剝離，出血多者可用紗布宮腔填塞；術(shù)中出血多可采用宮頸環(huán)扎術(shù)，即采用宮頸局部縫扎或?qū)m口處連續(xù)環(huán)形縫合加宮腔碘仿紗條填塞術(shù)，我院操作的具體步驟為：將子宮托出腹壁切口外，主刀醫(yī)師一手置于子宮后壁宮頸處將子宮下段向前頂起，近宮內(nèi)口處，從左側(cè)壁進(jìn)針，打結(jié)后經(jīng)前壁連續(xù)鋸齒形縫合數(shù)針，從右側(cè)壁出針，留線打結(jié)，同法處理后壁[3]。子宮收縮乏力者可以用可吸收線結(jié)扎子宮動脈上行支加強(qiáng)子宮收縮。術(shù)中可通過按摩子宮，或者使用欣母沛進(jìn)行止血，如有出血致命性出血者要果斷行子宮切除術(shù)。術(shù)后予預(yù)防感染、促宮縮、輸血、補(bǔ)液治療，并予米非司酮、甲氨蝶呤等促進(jìn)絨毛組織變性壞死。

1.3 觀察指標(biāo)

通過觀察臨床孕產(chǎn)婦的出血量、子宮切除率和母嬰病死率分析中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的治療療效和預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所以數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究中35例孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析

2 結(jié) 果

研究的35例患者中：有7例少量出血的產(chǎn)婦分別于妊娠36周和妊娠37周行剖宮產(chǎn)術(shù)，注射催產(chǎn)素20u后行人工剝離胎盤，術(shù)中常規(guī)使用垂體后葉素6u子宮肌內(nèi)注射，另6u加入液體中靜滴加強(qiáng)宮縮，并按摩子宮，8例均出血中等量，300～400mL左右，其中有4例娩出嬰兒輕度窒息，經(jīng)復(fù)蘇后5min阿氏評分為10分，另4個(gè)嬰兒安好，2例產(chǎn)婦均完好保留了子宮。有11例因用藥后出血仍不止，采用宮頸環(huán)扎術(shù)，即將子宮托出腹壁切口外，主刀醫(yī)師一手置于子宮后壁宮頸處將子宮下段向前頂起，近宮內(nèi)口處，從左側(cè)壁進(jìn)針，打結(jié)后經(jīng)前壁連續(xù)鋸齒形縫合數(shù)針，從右側(cè)壁出針，留線打結(jié)，同法處理后壁，起到了有效止血的作用。余下9例產(chǎn)婦均由于術(shù)中的大量出血不止而行子宮摘除。35例產(chǎn)婦母兒均無死亡。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的35患者產(chǎn)程中出血在500mL以下的患者有21例，占60%，切除子宮的有11例，占30%，無1例母嬰死亡。見表1。

本篇研究中，子宮的切除率為25.7%，相對較低，也無1例母嬰病死率，本篇使用的宮頸環(huán)扎術(shù)有效起到了止血的作用，有效降低了子宮切除率，降低了術(shù)中出血量，保證了母兒健康和安全，值得臨床推廣使用。

3 討 論

從本篇研究中的35例中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者來看，此類患者的預(yù)后不樂觀，由于客觀原因或者主觀個(gè)人考慮，子宮摘除率實(shí)屬較高。有研究統(tǒng)計(jì)中央性前置胎盤占前置胎盤的32.7%～67.0%[4,5]，而中央性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率較高，植入的胎盤剝離過程易引起產(chǎn)中和產(chǎn)后的出血，同時(shí)出血又是產(chǎn)婦死亡的重要原因。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生與多次人工流產(chǎn)、瘢痕子宮等有關(guān)。目前為止尚無有效的治療方法，處理方法也多是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對癥治療、個(gè)體期待療法等，病情輕者可嚴(yán)密觀察，重者則需藥物控制，從本篇研究看子宮下段近宮口處局部縫扎加宮腔碘仿紗條填塞可較好止血，并起到減少出血的效果，不失為一種有效的預(yù)防和治療措施。術(shù)中出血的處理要方法多樣，有效及時(shí)，可適當(dāng)選擇效力強(qiáng)的止血藥，植入的胎盤切除要迅速準(zhǔn)確，盡快剝離胎盤以防止出血不止。但情況嚴(yán)重者要果斷進(jìn)行子宮摘除，保證母兒健康和安全。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:116.

[2] 白會敏,王惠蘭.胎盤植入晚期產(chǎn)后出血[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,24(3):228.

[3] 劉凌芝,鄭九生.中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入44例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(24):4138-4140.

[4] Tuzovic L.Complete plcenta previa and obstetric oucome[J].Int J Gynecol Obstet,2006,93(2):110.

[5] Ward CR.Avoiding an incisi on through the anterior previa at cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2003,102(3):552.

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1671-8194（2013）20-0170-02