黃志華 李 平 鐘秀華

（廣東省梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

老年急性心肌梗死的臨床研究

黃志華 李 平 鐘秀華

（廣東省梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

目的 探析老年人急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)與治療效果。方法 選取本院2010年3月至2011年3月期間收治的老年急性心肌梗死患者86例的臨床資料，按年齡分為兩組：老年組（≥60歲）和中年組（＜60歲）兩組，老年組49例，中年組37例。比較兩組梗死前心絞痛、典型心絞痛、心律失常發(fā)生情況、死亡發(fā)生原因和病死率。結(jié)果 兩組典型心絞痛發(fā)生率；房早、室早、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常發(fā)生率和死亡原因比較，差異有顯著意義(P＜0.05)。結(jié)論 老年人無痛性心肌梗死發(fā)生率高，伴隨房早、房顫、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和室早等心律失常，并多導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，因此臨床應(yīng)做到早診斷，早治療，以提高搶救成功率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

老年患者；急性心肌梗死；臨床觀察

老年人急性心肌梗死（AMI），是老年患者的常見病和多發(fā)病，但大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型或者因?yàn)槠渌陌Y狀表現(xiàn)突出而被誤診與漏診[1]。本文對(duì)2010年3月至2011年3月期間收治的86老年急性心肌梗死患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、梗死部位、并發(fā)癥狀及死亡原因等進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年3月至2011年3月期間收治老年急性心肌梗死患者86例。其中男47例，女39例。年齡49～87歲，平均（62.4±8.3）歲，符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往史：高脂血癥24例，心律失常17例，冠心病13例，高血壓病10例，風(fēng)心病史7例、肺心病5例、糖尿病4例，動(dòng)脈粥樣硬化癥2例?；颊呔驮\時(shí)均行心電圖檢查，確定梗死部位為：廣泛前壁心肌梗死23例、前間壁心梗者19例，前壁加下壁者15例、下壁心梗者13例，側(cè)壁心梗者9例，后壁加下壁者7例。將86例患者按年齡分為兩組：老年組（≥60歲）和中年組（＜60歲）兩組。老年組49例，其中男36例，女13例。中年組37例，其中男25例，女12例。

1.2 臨床癥狀

86例患者就診時(shí)主訴癥狀有：陣發(fā)性心前區(qū)胸悶不適、壓迫感者26例，胸痛者23例（26.74%），氣促加重、氣短者19例，腹痛、腹瀉、多汗、乏力者18例?；颊呔驮\時(shí)首發(fā)癥狀：以惡心、嘔吐、不能進(jìn)食為首發(fā)癥狀者25例，右上腹痛18例，右下腹痛17例，以昏迷為首發(fā)癥狀者15例，牙痛為首發(fā)癥狀者11例?；颊甙l(fā)病1h內(nèi)就診者16例，1～3h內(nèi)就診者29例，6～12h小時(shí)就診者31例，12h以外就診者10例。

表1 中、老年患者心肌梗死發(fā)生情況（n）

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以上患者診斷均符合以下條件：胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min，心電圖檢查出現(xiàn)至少有2個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段改變，或者心肌酶檢測(cè)結(jié)果高于正常2倍以上，肌鈣蛋白檢測(cè)為陽(yáng)性[2]。

1.4 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查

心動(dòng)圖檢查：左右心功能不全67例，心臟擴(kuò)大31例，急性左心衰25例，心源性休克18例。心電圖及心電監(jiān)護(hù)見合并各種心律失常，主要為：心房顫動(dòng)18例、完全性右束支阻滯16例，左前分支阻滯12例，Ⅰ度房室阻滯10例，并發(fā)室性心律失常8例，頻發(fā)性室性早博7例，房性早博6例，室性心動(dòng)過速5例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）3例，Ⅱ度AVB2例，Ⅲ度AVB 1例。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組梗死前心絞痛、典型心絞痛發(fā)生情況、心律失常和感染率發(fā)生情況、病死率和死亡發(fā)生原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)兩組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

17 治療方法

1.7.1 對(duì)癥治療

對(duì)所有納入的AMI患者在無禁忌證情況下，均先予強(qiáng)化的內(nèi)科治療，包括硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利）及β-腎上腺素受體阻滯劑（卡維地洛）等[3]。對(duì)無并發(fā)癥者在藥物治療的同時(shí)行康復(fù)治療，根據(jù)個(gè)體化原則采用3周康復(fù)程序進(jìn)行AMI早期康復(fù)訓(xùn)練[4]。

1.7.2 溶栓治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心肌梗死（AMI）是建立在心梗的發(fā)病機(jī)制上，即通過靜脈注入纖維蛋白溶解藥，使內(nèi)源性纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶從而由纖溶酶水解形成的纖維蛋白來溶解血塊，使冠脈再通。

1.7.2.1 溶栓治療的對(duì)象

老年AMI患者?；加卸嘀Ч跔顒?dòng)脈病變及多種慢性疾病，屬溶栓高危人群。對(duì)ST段抬高且無禁忌證者行溶栓治療的AMI老年患者，有下列危險(xiǎn)因素者應(yīng)慎行此療法：①年齡在75歲或以上；②女性；③黑色人種；④既往有腦卒中史；⑤收縮壓≥160mmHg；⑥過度抗凝；⑦低體質(zhì)量[5]。

1.7.2.2 溶栓治療的時(shí)機(jī)

據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心肌梗死癥狀發(fā)生后，于3h內(nèi)行溶栓治療，其成功率高于癥狀發(fā)生3～6h后進(jìn)行溶栓治療者。

1.7.2.3 溶栓藥物

本組86例患者選用尿激酶（UK）進(jìn)行溶栓治療。發(fā)?。?h進(jìn)行尿激酶溶栓治療老年組32例，中年組31例；發(fā)病＜12h進(jìn)行溶栓治療老年組11例，中年組5例。

1.7.3 介入治療

對(duì)在急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)的或有急診介入適應(yīng)證的依患者及家屬意愿行介入治療或內(nèi)科保守治療，超過急診介入治療時(shí)間窗的1周后依患者及家屬意愿行介入治療或內(nèi)科保守治療，介入治療后繼續(xù)內(nèi)科藥物治療

2 結(jié) 果

心絞痛、典型心絞痛及心律失常發(fā)生情況詳見表1。

老年組痊愈31例，痊愈率63.26%，好轉(zhuǎn)7例，好轉(zhuǎn)率14.28%，病情加重自動(dòng)出院6例，占12.24%，死亡4例，占8.16%；其中心源性休克1例，心臟驟停1例，多臟器功能衰竭1例，腦溢血1例；中年組痊愈29例，痊愈率78.37%，好轉(zhuǎn)5例，好轉(zhuǎn)率13.51%，病情加重自動(dòng)出院2例，占5.40%，死亡1例，占2.70%，為腦溢血。

3 討 論

急性心肌梗死(AMI)是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是冠心病的嚴(yán)重類型[6]。老年人急性心肌梗死臨床癥狀不典型，無痛性急性心肌梗死多見，有時(shí)心電圖無特征性變化，因而臨床漏診率和誤診率比較高，確診率低，病死率高。本次組病例中，老年急性心肌梗死心的部位廣泛前壁23例，占26.74%，前間壁19例，占22.09%。概因出現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄，梗死灶分布廣泛[7]。老年組典型心絞痛38例（77.55%)；中年組典型心絞痛35例（94.59%)，兩組相比，差異有顯著意義(P＞0.01)。由此可知，老年人梗死前心絞痛的發(fā)生率與中年組無差別，但是典型心絞痛的發(fā)生率低，即老年人無痛性及非典型心絞痛心肌梗死發(fā)生率高[8]，同時(shí)，老年心肌?；颊叨嘤胁煌潭然蝾愋突A(chǔ)疾病，增加了老年人急性心肌梗死發(fā)病率[9]。AMI后充血性心力衰竭的發(fā)生率仍居高不下，心力衰竭已成為嚴(yán)重影響心肌梗死患者預(yù)后的主要疾病之一。本組應(yīng)大力普及老年人冠心病防治知識(shí)，并干預(yù)冠心病的可能因素，提高醫(yī)患對(duì)老年性急性心肌梗死臨床特征的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷和治療，減少老年人的病死率。做到早期診斷早期治療，對(duì)存在高危因素高血脂、高血粘度及早期出現(xiàn)肢體麻木、無力、流涎、頭暈、頭痛等癥狀應(yīng)高度重視[10]。

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