王志軍 王茂強 宋鵬 段峰 劉鳳永 劉志偉 樊慶勝 田利

王志軍, 王茂強, 宋鵬, 等. 急診介入治療在胰腺疾病外科術(shù)后大出血中的應(yīng)用研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2013, 1(2): 92-98.

隨著外科手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理的不斷進步，胰腺外科手術(shù)、尤其是胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PDT）的病死率已明顯降低（＜5%）；但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高（18%～52%），其中術(shù)后出血率為5%～15%，如不能及時恰當處理，病死率高達50%[1-3]。筆者總結(jié)應(yīng)用介入技術(shù)治療20 例胰腺外科手術(shù)后大出血的患者，重點探討介入治療方法的安全性、療效和介入技術(shù)問題。

對象與方法

一、一般資料

2005 年7 月—2008 年7 月20 例因胰腺疾病外科術(shù)后出現(xiàn)大出血的患者在我院行急診介入治療。其中男性12 例，女性8 例；年齡40～75 歲（中位年齡56 歲）。其中6 例十二指腸腺癌、3 例膽管癌及5 例胰腺癌分別行胃-十二指腸切除術(shù)（Whipple，其中Child 法9 例、保留幽門的胃-十二指腸切除術(shù)5 例）；2 例胰腺癌行剖腹探查+胰腺腫瘤穿刺活檢術(shù)；3 例急性重癥胰腺炎行剖腹探查+壞死感染組織清除術(shù)；1 例胰腺癌行剖腹探查+局部射頻消融術(shù)。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

20 例患者于術(shù)后6 h 至60 d 出現(xiàn)突發(fā)性大出血。早期出血者 8 例（≤5 d ）、延遲出血者12 例（＞5 d ）。腹腔出血者10 例、消化道出血者7 例（上腹痛、黑便、便血5 例，胃管引流血性液體2 例）、腹腔合并消化道出血者3 例。單純出血者10 例、出血合并腹腔感染者6 例，出血合并腹腔感染、胰瘺者4 例。

20 例患者急診行介入診療時，均有不同程度的失血性休克表現(xiàn)，如面色蒼白、呼吸急促、心率快，生命體征不穩(wěn)，血氧飽和度下降到89%～92%。急診血常規(guī)檢測：血紅蛋白（HGB）測定為60～80 g/L。經(jīng)輸血、升壓、大量補液等措施治療，生命體征仍不平穩(wěn)，內(nèi)科止血效果差。合并胰瘺患者胰腺斷端引流液淀粉酶23 300～44 224 U/L，合并腹腔感染患者白細胞（9.15～14.00）×109/L、白蛋白為28～36 g/L，其他肝功能指標、血清淀粉酶、脂肪酶均在正常范圍內(nèi)。3 例術(shù)前CT 或MRI 檢查提示假性動脈瘤形成，其余17 例因出血性休克癥狀明顯，未行其他輔助檢查，在簽署了由本院倫理委員會批準的患者家屬知情同意書后，直接行急診血管造影檢查和介入治療。

三、介入治療方法

1. 血管造影：常規(guī)行腹主動脈、選擇性腹腔動脈造影、腸系膜上動脈造影、腸系膜下動脈造影。如不能明確出血部位，可酌情采用不同斜位和多角度體位攝影，或進行超選擇性插管造影：脾動脈、胃-十二指腸動脈、肝動脈、胰腺動脈、腸系膜動脈分支等；動脈造影同時進行間接法門靜脈-腸系膜靜脈造影，觀察有無靜脈曲張、靜脈狹窄或阻塞。

2. 介入治療技術(shù)

（1）血管內(nèi)栓塞術(shù)：完成造影確認為出血動脈后，將3 F 微型導(dǎo)管（Renegade，Boston Scientif ic Corp，U S A）超選擇插至出血動脈遠端，近端充分栓塞曠置靶血管，栓塞后造影復(fù)查確認靶血管是否完全閉塞。完全閉塞靶血管后，積極尋找及栓塞潛在的可疑側(cè)支動脈。對血管造影未發(fā)現(xiàn)明確活動性出血但顯示血管結(jié)構(gòu)異常的患者，與外科手術(shù)醫(yī)師溝通后，對高度可疑的出血動脈在栓塞后不影響臟器主要功能的情況下，采用經(jīng)驗性栓塞。常用栓塞劑用鋼絲圈（直徑3～6 mm），如不能徹底閉塞靶血管則聯(lián)合明膠海綿碎粒進行栓塞；靶血管有多支細小分支參與供血時，聯(lián)合大顆粒PVA（聚乙烯醇顆粒，700～1000 μm，美國Cook 公司產(chǎn)品），以加強栓塞效果。對結(jié)腸中動脈及胰背、胰大、胰尾動脈，以鋼圈為主。肝總動脈-肝固有動脈、胰-十二指腸下動脈、脾動脈主干、胃-十二指腸動脈、胃-十二指腸動脈-肝固有動脈、肝右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等以鋼圈栓塞為主，聯(lián)合少量明膠海綿碎粒。

（2）覆膜支架置入術(shù)：1 例因脾動脈破裂栓塞成功止血20 d 后再次出血，造影顯示肝動脈破裂出血，門靜脈主干狹窄。為確保肝功能行覆膜支架置入術(shù)，依次成功置入覆膜支架3 個（3.0 mm×

16.0 mm，3.5 mm×19.0 mm，3.5 mm×19.0 mm，JOSTENT Graft Master，德國Abbott 公司產(chǎn)品），支架遠端位于肝固有動脈主干遠側(cè)、近段被覆部分腹腔動脈干。

（3）動脈內(nèi)局部灌注垂體后葉素：1 例患者造影發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤由胰-十二指腸下動脈及空腸第1、2 支供血，在栓塞完胰-十二腸下動脈分支后通過4F 普通導(dǎo)管于腸系膜上動脈分支至空腸第1、2 支供血開口處緩慢推入加壓素3 U（時間約20 min），治療后復(fù)查造影，異常血管消失。

3.術(shù)后常規(guī)進行抗感染、止血、補液等治療：支架植入后常規(guī)進行低分子肝素（2 500 U，1次/12 h ），持續(xù)用5 d，活化部分凝血活酶時間維持在正常參考值范圍內(nèi)。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等指標。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料采用t檢驗。

結(jié) 果

一、血管造影表現(xiàn)

20 例血管造影患者中，19 例可見明確活動性出血或假性動脈瘤形成，1 例血管造影雖然陰性，但相關(guān)血管結(jié)構(gòu)異常。19 例血管造影陽性患者中，17 例行首次造影即明確了出血部位，另2 例首次造影均為陰性，1 例保留導(dǎo)管等再次出血時立即行血管造影而發(fā)現(xiàn)出血動脈（圖1～4），1 例通過調(diào)整引流管位置誘發(fā)出血，隨即造影發(fā)現(xiàn)出血的血管（圖5～6）。19 例術(shù)后出血部位的直接參與供血動脈數(shù)共27 支，13 例假性動脈瘤來源于多支（2 支或2 支以上）血管參與供血（圖1～4）。其中脾動脈及其胰腺分支出血占30.00%（9 支，圖1～4，圖7～12）；胃-十二指腸動脈出血占18.52%（5 支）；胰-十二指腸下動脈占14.81%（4 支）；肝總動脈（圖7～8）、肝中動脈、肝右動脈、肝左動脈、第1～2 支空腸動脈、結(jié)腸中動脈、胃網(wǎng)膜固有動脈各占10.0%。

圖1～4 患者，男，67 歲。胰腺癌Whipple 術(shù)后第9 天，胃引流管大出血。圖1 為腹腔動脈造影，顯示胰大動脈分支紊亂，管壁結(jié)構(gòu)不清楚，可見多個（4 個）不規(guī)則小囊狀結(jié)構(gòu)、對比劑向周圍彌散，為小假性動脈瘤形成、破裂（箭頭所示）。圖2、3 為胰大動脈栓塞后脾動脈造影，顯示殘留假性動脈瘤，超選擇胰尾動脈造影確認其參與供血（箭頭所示）。圖4 為栓塞胰大、胰尾、胰背、脾動脈主干后造影，顯示脾動脈主干及上述3 支動脈完全閉塞，假性動脈瘤消失（箭頭所示）

圖5～8 患者，女，75 歲。胰腺癌Whipple 術(shù)后出現(xiàn)間斷引流管大出血。2 次造影（間隔5 h）均未發(fā)現(xiàn)出血部位，將球囊放置于腹腔動脈干，試圖作為應(yīng)急措施，但發(fā)生肝動脈血栓、閉塞；介入術(shù)中調(diào)整出血引流管、吸引血塊時發(fā)生大出血，經(jīng)第3 次造影方確認為脾動脈近段破裂，行脾動脈主干栓塞。術(shù)后18 d 再次出現(xiàn)大出血。圖5、6 為血管造影，顯示肝固有動脈完全閉塞、脾動脈主干近段狹窄處有“噴射”狀對比劑外溢，直接流入左上腹區(qū)引流管。圖5 紅色箭頭示閉塞肝固有動脈，白色箭頭示外溢對比劑；圖6 箭頭示引流管；圖7 示肝總動脈中段一處破口和巨大囊狀結(jié)構(gòu)，對比劑向周圍彌散，為巨大假性動脈瘤合并活動性出血表現(xiàn)（箭頭所示）。圖8 為肝總動脈支架置入后造影，顯示管腔內(nèi)血流通常，假性動脈瘤消失（箭頭所示）

造影表現(xiàn)：①單純假性動脈瘤形成13 例（13/20，65.00%），表現(xiàn)為出血動脈處囊狀血管結(jié)構(gòu)，對比劑滯留、延遲消失（圖9～12）。合并動脈瘤破裂者3 例（3/20，15.00%），可見對比劑彌散至腹腔、胃腸道、膽管、胰管及引流管等（圖5～6）。②對比劑外溢（活動性出血表現(xiàn)）3 例（3/20，15.00%）。③非特異性異常表現(xiàn)，1 例除有對比劑外溢外，其腸系膜上動脈近段管腔輕度變窄，第1～2 支空腸動脈末梢分支血管走行紊亂，腸壁染色明顯。血管受壓移位、局部血管分支增多、紊亂。④首次血管造影陰性的3 例中，2 例未見明確異常發(fā)現(xiàn)，另1 例雖然造影陰性，但其肝固有動脈-肝總動脈管壁不規(guī)則、分支紊亂。

二、血管內(nèi)介入療效

1.介入治療情況：20 例患者共行27 次介入治療，介入治療成功率90.00%（18/20）。18 例單純行血管內(nèi)栓塞者，16 例一次介入治療成功，血管造影復(fù)查示上述異常血管結(jié)構(gòu)消失，無對比劑外溢；其余2 例因栓塞后側(cè)支再通而再出血（10.00%），行第2 次介入栓塞治療后1 例出血停止，1 例術(shù)后仍出血。介入手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。

2. 臨床改善情況：20 例中18 例介入止血成功，20 例中2 例介入治療術(shù)后次日死亡（應(yīng)激性潰瘍大出血）；18 例介入治療止血成功者，術(shù)后經(jīng)給予補充血容量、輸血等對癥處理后，胃引流管及腹腔引流管的引流液均逐步恢復(fù)正常。心率、血壓等基本生命體征逐步恢復(fù)穩(wěn)定。4 例行肝總動脈、肝固有動脈及肝動脈分支栓塞者，與術(shù)前比較，術(shù)后第3 天天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均明顯升高[P=0.001；介入前：（24.050±7.084）U/L，介入后（112.600±54.700）U/L]，至第7～10 天降至正常，其他指標白蛋白、直接膽紅素和總膽紅素，谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較術(shù)前無明顯變化。5 例行胰腺分支栓塞及胰-十二指腸下動脈分支栓塞者，未出現(xiàn)壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)，血淀粉酶在正常范圍內(nèi)。2 例行結(jié)腸中動脈栓塞及胃網(wǎng)膜右動脈栓塞者未出現(xiàn)腸壞死、穿孔表現(xiàn)。

在隨訪過程中，20 例中2 例因介入治療次日出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血死亡，18 例介入治療成功者，有2 例首次介入治療成功但在術(shù)后2 周死亡，死因為反復(fù)腹腔感染伴胰瘺，誘發(fā)反復(fù)大出血、失血性休克、多臟器功能衰竭。其余16 例隨訪2 周至24 個月，未再出現(xiàn)大出血。

圖9～12 患者，男，64 歲。胰腺癌（尾部）射頻治療后2 周，發(fā)生胰周引流管出血。圖9 造影顯示脾動脈主干纖細，中段可見巨大不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu)、為假性動脈瘤形成（箭頭所示）；圖10、11 示：將微導(dǎo)管分別超選擇插入假性動脈瘤遠端、近端進行栓塞（箭頭所示）。圖12 為假性動脈栓塞后造影，顯示脾動脈完全閉塞，動脈瘤消失

討 論

一、胰腺外科術(shù)后大出血的臨床特征

術(shù)后出血是胰腺疾病外科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。一旦出血，多合并失血性休克，病情危、重、急，死亡率高，臨床處理較為棘手；準確判斷出血部位、及時選擇有效治療方法極為關(guān)鍵[2-7]。出血按部位分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血兩大類。消化道出血可來源于吻合口出血、應(yīng)急性潰瘍出血和消化道外出血。腹腔內(nèi)出血常見原因包括外科技術(shù)因素、術(shù)后并發(fā)癥引起（如胰瘺、感染等）、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝功能障礙所致的凝血機能低下及留置的引流管機械性磨擦鄰近的血管，造成破裂出血。外科技術(shù)因素，如胃-十二指腸動脈結(jié)扎不徹底，是導(dǎo)致術(shù)后早期出血的主要因素，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h。而術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺、腹腔感染等，為引起術(shù)后延遲出血的主要因素，多發(fā)生在術(shù)后2 周以內(nèi)（術(shù)后5～16 d ）。在大出血前6 h～10 d，部分患者往往有不適主訴或“前哨出血（少量出血表現(xiàn)）”，此時行腹部超聲、增強CT 或MRI 檢查，有助于發(fā)現(xiàn)出血部位，及時處理有助于降低大出血致死率[7-9]。本組出血動脈以脾動脈及其胰腺分支出血的比例較高，其次是胃-十二指腸動脈、胰-十二指腸下動脈等其他動脈出血，考慮與術(shù)后合并癥（胰瘺、腹腔感染）侵蝕不同血管有關(guān)，對出血的解剖定位具有一定的臨床意義。

外科手術(shù)曾是治療胰腺術(shù)后大出血的主要手段，對早期大血管破裂出血具有一定的療效，然而再次外科手術(shù)止血難度較大、風(fēng)險高，尤其解剖位置較深的出血小動脈及在腹腔粘連明顯時，則更難以進入出血區(qū)域。與外科手術(shù)相比，介入治療方法具有安全性較高、創(chuàng)傷小、可明確出血部位及采取及時有效的止血方法的優(yōu)點，近年已逐步成為胰腺外科術(shù)后大出血的急診止血方法之一，對于有外科手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險較高的患者更是首選的治療方法[7-10]。

二、胰腺外科術(shù)后大出血的介入治療技術(shù)

血管內(nèi)介入止血技術(shù)主要包括：血管內(nèi)覆膜支架植入、血管內(nèi)栓塞、局部注入血管內(nèi)加壓素、球囊導(dǎo)管暫時性阻斷等[10-15]。覆膜支架置入，一般用于直徑大于6 mm 的血管，優(yōu)點在于保留組織的正常血供，但不適合于走行迂曲的血管。血管內(nèi)栓塞術(shù)通過對出血動脈的近端、遠端及側(cè)支血管的栓塞，可有效止血，但往往有導(dǎo)致部分組織壞死的風(fēng)險。局部動脈內(nèi)灌注加壓素，一般用于不適合覆膜支架植入、動脈栓塞的彌漫性末梢血管出血。球囊導(dǎo)管暫時性阻斷，一般用于暫時性阻斷血流的患者。選擇何種方法取決于出血部位的位置、所在部位的臟器功能、參與動脈瘤的動脈血供，對于復(fù)雜性出血一般需選擇1 種或2 種介入治療技術(shù)。

術(shù)后出血中部分患者常合并或單純?yōu)榧傩詣用}瘤，文獻報道假性動脈瘤的發(fā)生率為0.9%～20.9%，本組患者為65.00%（13/20），顯示其在胰腺疾病術(shù)后出血中并不少見，其形成多與胰瘺、腹腔感染有關(guān)，一般出現(xiàn)在術(shù)后7～30 d 。綜合文獻報道和筆者有限的經(jīng)驗，處理假性動脈瘤時應(yīng)注意以下幾點[6-7，15-17]：①假性動脈瘤瘤壁薄，隨時可能破裂，且往往是出血時血管造影的惟一表現(xiàn)，因此一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理；②由于腹腔內(nèi)臟血管之間相互聯(lián)系交通，多支動脈血管參與瘤體供血的可能性增大，如本組20 例患者中就有4 例假性動脈瘤由2 支或2 支以上動脈參與其供血。因此，充分栓塞出血動脈后尋找并栓塞相 關(guān)側(cè)支血管，對于徹底止血具有重要意義。即使支架植入術(shù)后造影血流通暢，仍應(yīng)考慮潛在的側(cè)支血管存在的可能性；③栓塞后應(yīng)常規(guī)進行血管造影、術(shù)后增強CT 復(fù)查，可有助于判斷是否完全栓塞或潛在的側(cè)支存在；④常用栓塞材料以鋼絲圈為主，可聯(lián)合少量PVA（聚乙烯醇）顆粒、明膠海綿碎粒、組織膠（NBCA）、自體血栓等。具體選擇何種材料，可根據(jù)病變類型和個人習(xí)慣選用。

三、胰腺外科術(shù)后大出血的并發(fā)癥及臨床預(yù)后

介入術(shù)后并發(fā)癥包括介入技術(shù)本身導(dǎo)致的并發(fā)癥及栓塞部位的組織缺血、壞死導(dǎo)致的并發(fā)癥[6，8-10]。本組患者4 例行肝固有動脈栓塞的肝功能出現(xiàn)一過性損傷，多可耐受，至第7～10 天即降至正常，20 例患者中未出現(xiàn)與介入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及嚴重的栓塞后并發(fā)癥，介入治療安全性高。然而，介入止血后因2 例合并腹腔感染、胰瘺者于首次成功栓塞后2 周再次出現(xiàn)反復(fù)大出血，最終因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，提示我們胰腺外科手術(shù)后大出血介入止血成功后，應(yīng)加強對原發(fā)病，尤其是胰瘺、腹腔感染的治療與控制，對于提高遠期療效、減少再出血具有重要意義[1-2]。在20 例患者中雖有18 例止血成功，但有1 例患者第2 次介入治療后仍出血不止，筆者分析可能原因如下：①該患者反復(fù)出血致凝血功能下降，故單純機械性栓塞后難以局部形成血栓，影響栓塞效果。②局部動脈出血合并應(yīng)激性潰瘍出血，后者可表現(xiàn)為彌漫性滲血。因此介入治療可有效控制前者出血，但對后者療效有限。

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