□文/龔永超 王成元 肖 琳

（江西理工大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院 江西·贛州）

一、概述

近年來我國煤礦重大惡性傷亡事故頻發(fā)，給人民造成了很大的精神損失，也給我國國際聲譽帶來了不良影響。據(jù)統(tǒng)計，目前發(fā)生的煤礦事故中人失誤造成的事故起數(shù)已高達(dá)91%?？梢?，人失誤已對系統(tǒng)安全有著極為重大的影響。因此，針對嚴(yán)峻的煤礦安全形勢，結(jié)合傷亡事故分析，構(gòu)建煤礦事故新模型很有必要。

二、煤礦事故人失誤模型

通過對多起煤礦傷亡事故統(tǒng)計分析及事故發(fā)生機理研究，提出煤礦事故人失誤模型。

（一）因素分析及模型構(gòu)建。普遍認(rèn)為，事故的發(fā)生是由人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同組合導(dǎo)致的，但如果再進(jìn)一步探索“為什么物會處于不安全的狀態(tài)”這個問題，那么事故的發(fā)生機理就應(yīng)該有另一個更為清晰的解釋，即除去由于大自然災(zāi)害原因，如隕石墜落、地震等引發(fā)的意外事故外，其他任何事故的發(fā)生，歸根結(jié)底都是由于人的原因?qū)е碌?，也就是人失誤是導(dǎo)致一切事故發(fā)生的最根本原因。人是生產(chǎn)活動的主體，但也是激發(fā)事故的必要因素。基于上述思路，結(jié)合前人所提出各種模型的大量分析，對煤礦各類事故（不包含突發(fā)自然災(zāi)害造成的事故）的實際調(diào)查研究，以失誤理論為依托，構(gòu)建了“煤礦事故人失誤模型”，見圖 1。（圖 1）

（二）模型要素分析。人失誤：是指人在規(guī)定的條件下，未能完成或未能及時完成規(guī)定的功能，從而使系統(tǒng)中的人、物、環(huán)境的狀態(tài)受到一定程度的影響。物失當(dāng)：物處于不正常的狀態(tài)。環(huán)境惡化：環(huán)境處于不正常的狀態(tài)。決策層指：企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)及主要負(fù)責(zé)人。管理層包括：各層管理人員及工程技術(shù)人員。操作層包括：實際與物接觸的人員，包括一線工人、所有機器的操作者、維修人員等。宏觀上的環(huán)境指社會大環(huán)境、企業(yè)內(nèi)的大環(huán)境。微觀上的環(huán)境指實際的工作環(huán)境，如照明、通風(fēng)等。物包括機器（含工具之類）和煤巖。煤礦安全生產(chǎn)績效，可以通過人員傷亡及財產(chǎn)損失來反映。

（三）模型合理性說明。“煤礦事故人失誤模型”重在體現(xiàn)人是事故發(fā)生的最終原因這一理論發(fā)現(xiàn)，模型整體由兩部分組成，即紅線（虛線，下同）區(qū)域內(nèi)和紅線區(qū)域外。紅線區(qū)域外的部分從宏觀上體現(xiàn)了人失誤、物失當(dāng)、環(huán)境惡化三者間的關(guān)系，及事故發(fā)生的機理及后果；紅線區(qū)域內(nèi)的部分從微觀上詳細(xì)表征了事故不同的發(fā)生過程，及最后的事故分類。物失當(dāng)與環(huán)境惡化均是由人失誤導(dǎo)致的，紅線區(qū)域即方框內(nèi)的部分是對上述部分的細(xì)化，即以煤礦行業(yè)為研究對象，將人分為決策層、管理層、操作層3類；將物分為機具和煤巖2類；環(huán)境惡化則從宏觀和微觀兩方面考慮。依據(jù)紅色區(qū)域部分箭頭所示方向，總結(jié)事故發(fā)生渠道，有如下4種情況：

圖1 煤礦事故人失誤模型

1、①→③→⑤→事故。即，由人失誤直接造成的事故，稱為A類事故，此類事故中，物和環(huán)境均處于正常狀態(tài)。

2、①+②→③→⑤→事故。即，由人失誤、物失當(dāng)造成的事故，稱為B類事故，此類事故中，環(huán)境處于正常狀態(tài)。

3、①→③+④→⑤→事故。即，由人失誤、環(huán)境惡化造成的事故，稱為C類事故，此類事故中，物處于正常狀態(tài)。

4、①+②→③+④→⑤→事故。即，由人失誤、物失當(dāng)、環(huán)境惡化共同作用造成的事故，稱為D類事故。

依據(jù)上述分析，可以對事故分類一個新的定義，即將煤礦中所有發(fā)生的事故分為4類，分別定義為A類、B類、C類、D類，即僅由于人的原因造成的事故稱為A類事故；僅由人、物二者造成的事故稱為B類事故；僅由人、環(huán)境共同作用造成的事故稱為C類事故；把由人、物、環(huán)境三者共同作用造成的事故歸為D類事故?？梢?，各類事故起因均少不了人失誤，這正體現(xiàn)了煤礦事故人失誤模型的本質(zhì)。

（四）煤礦人失誤模型的意義。事故模式理論是從本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程和后果的理論，它對于人們認(rèn)識事物本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析及事故預(yù)防等都有重要的作用。所提出的煤礦人失誤模型從一個嶄新的視覺角度再現(xiàn)了煤礦企業(yè)中事故發(fā)生的機理過程，并從一個新的視角將事故進(jìn)行新的分類，即把煤礦事故共分為 A、B、C、D4類事故，分別為：由人失誤直接造成的事故；由人失誤、物失當(dāng)造成的事故；由人失誤、環(huán)境惡化造成的事故；由人失誤、物失當(dāng)、環(huán)境惡化共同作用造成的事故；這4類事故的提出也為進(jìn)一步的研究提供了理論依據(jù)。

（五）煤礦安全管理系統(tǒng)動力學(xué)分析。根據(jù)煤礦事故人失誤模型，采用系統(tǒng)動力學(xué)的理論和方法構(gòu)建煤礦安全管理系統(tǒng)SD模型有助于煤礦通過模型理解煤礦安全的波動規(guī)律，以及有助于煤礦企業(yè)制定較合理的長期規(guī)劃。

1、因素分析及S D模型構(gòu)建。煤礦事故的產(chǎn)生主要原因有三方面：人、物、環(huán)境。煤礦企業(yè)中，安全管理水平的高低是通過安全投入與安全產(chǎn)出的比例來體現(xiàn)，也是由以上三個方面因素間接影響制約的，而這三個方面因素的狀態(tài)又與企業(yè)的安全投入息息相關(guān)，它們不同的狀態(tài)組合所決定的事故情況又影響著安全產(chǎn)出的狀況。所以，可以以人、物、環(huán)境為紐帶，從分析企業(yè)對這三方面安全投入的多少，及根據(jù)實際需要，對三方面投入比例的合理分配情況入手，適當(dāng)調(diào)配安全投入的方向和比例，以分別降低人、物、環(huán)境失誤的發(fā)生概率，進(jìn)而降低企業(yè)整體事故的發(fā)生概率，在年產(chǎn)量正常、煤炭價格穩(wěn)定的情況下，企業(yè)的安全效益就將增大，安全管理水平就高，反之，企業(yè)安全管理水平就低。總之，系統(tǒng)中各要素之間的關(guān)系是互相制約互相影響的，存在著多重的正負(fù)反饋關(guān)系。將這多重的反饋關(guān)系與前文所提出的事故分類概念相結(jié)合構(gòu)建煤礦安全管理系統(tǒng)動力學(xué)模型，見圖2。（圖2）

2、S D模型分析方法及應(yīng)用。通過模型置信度測試驗證SD模型的有效性，確定各變量之間的因果關(guān)系，以便更為詳盡地描述煤礦安全管理中安全效益與各系統(tǒng)要素之間的關(guān)系，并給出模型中所有數(shù)據(jù)的具體量化方法，通過有針對性地改變系統(tǒng)條件來進(jìn)行多次方針運算，以謀求安全管理問題的解決方法，并從系統(tǒng)的角度提出改善我國煤礦安全現(xiàn)狀的建議。

圖2 煤礦安全管理系統(tǒng)動力學(xué)模型

三、結(jié)語

（一）筆者從煤炭行業(yè)的角度出發(fā)，通過分析煤礦事故發(fā)生的詳細(xì)機理，提出了煤礦事故人失誤模型，為煤礦企業(yè)及其基層單位的人因事故預(yù)防工作提供了參考依據(jù)。

（二）本文結(jié)合煤礦事故人失誤模型，應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的研究方法，構(gòu)建了“煤礦安全管理SD模型”，為今后煤礦安全管理工作提供了新的思路和方法。

[1]胡玉奎，韓于羹，曹錚韻.系統(tǒng)動力學(xué)模型的進(jìn)化[J].系統(tǒng)工程理論與實踐，1997.10.

[2]王其藩.系統(tǒng)動力學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，1998.

[3]林澤炎.煤礦安全事故發(fā)生的特定性.煤炭企業(yè)管理，1995.