孫 望

（湖南省益陽市人民醫(yī)院 湖南 益陽 413000）

引言

長期維持血液透析患者體內(nèi)肉堿缺乏已經(jīng)證實。肉堿的主要生理功能是將長鏈脂肪酸從細(xì)胞漿轉(zhuǎn)運到線粒體內(nèi)，進行8氧化供能，產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）。肉堿缺乏可引起一系列臨床癥狀如虛弱、乏力、肌肉痙攣、透析低血壓、心律失常，并與促紅細(xì)胞生成素作用抵抗有關(guān)。外源性補充左旋肉堿（左卡尼?。┛筛纳蒲和肝龌颊叩娜鈮A缺乏癥，使慢性透析患者的代謝異常及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥有明顯的減少?，F(xiàn)將我們在血液透析患者中應(yīng)用左卡尼汀的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年6至2012年12月我院透析中心規(guī)律透析患者51例。選擇其中（統(tǒng)計8周）在透析過程中發(fā)生低血壓、肌痙攣、心律不齊次數(shù)、頻率較高的10例，透析后均達到干體重，排除慢性失血、急性心功能不全、糖尿病等疾病。男7例，女3例。其中慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎損害2例，多囊腎1例，慢性腎小管損傷1例。

1.2 方法：每次透析結(jié)束時從內(nèi)瘺靜脈端注入左卡尼?。ǔＶ萏m陵制藥有限公司生產(chǎn)）lg（溶于10ml注射用水，3min緩慢注射）。每位患者均每周透析3次，用藥3次／周，規(guī)律用藥8周。用藥前、用藥4，8周分別留取透析前后血標(biāo)本，檢測肉堿水平。8周后繼續(xù)規(guī)律使用，并觀察隨后8周的反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用方差分析q檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，比較用藥前后血藥濃度變化。應(yīng)用z2檢驗比較用藥前后癥狀發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 用藥前10例患者透析前后血漿肉堿水平均值低于正常值（40～509mol／L），8周重復(fù)給藥期間透析前后血漿肉堿水平逐漸提高。8周后透析前后血藥濃度比用藥前提高了5～8倍，透析前約為正常值的4～5倍，透析后維持在正常水平。結(jié)果見表1。

表1 10例用藥前后血藥濃度變化（i±s，t－mol／L）

2.2 用藥8周后繼續(xù)規(guī)律用藥，觀察隨后8周患者的臨床癥狀。結(jié)果表明透析中發(fā)生低血壓、肌痙攣和心律不齊的次數(shù)明顯減少。結(jié)果見表2。

表2 10例用藥前后癥狀發(fā)生率（次數(shù)，%）

3 討論

血壓降低是血液透析中常見的并發(fā)癥，不但給患者帶來痛苦，而且可能影響透析的充分性，最常見于老年人。透析前收縮壓＜110mm Hg的患者死亡風(fēng)險明顯增加。每次透析前增重超過體重10%的患者更易發(fā)生低血壓，因此，如何預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生，降低患者的死亡風(fēng)險成為一個迫切需要解決的問題。透析中低血壓的發(fā)生機制是多方面的，可能與有效血容量減少（如體外循環(huán)的建立，透析時超濾脫水過多，過快等因素導(dǎo)致患者有效血容量減少出現(xiàn)低血壓）、血漿滲透壓下降、血漿再充盈率下降、自主神經(jīng)功能障礙、心血管反射異常、血管順應(yīng)性異常、血管活性物質(zhì)的變化及內(nèi)分泌因素。生物相容性對血壓的影響。長期貧血、營養(yǎng)不良、肺部感染、出血、透析中內(nèi)毒素。心功能情況等有關(guān)、

肉堿是心肌細(xì)胞的主要能量來源，心血管疾病是慢性維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，也是最常見的致死原因。體外補充左卡尼汀可以改善心肌細(xì)胞氧化磷酸化功能，從而改善心肌細(xì)胞能量代謝增加心肌供能，還可改善心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少心律失常的發(fā)生。

低血壓的改善可能與心肌細(xì)胞氧化磷酸化功能改善、心肌功能增強、心室射血分?jǐn)?shù)增加、心排出量增多改善心功能有關(guān)。補充左卡尼汀能提高骨骼肌內(nèi)肉堿的含量而使肌肉脂肪酸氧化得到改善，從而使透析中肌肉痙攣的發(fā)生率明顯減少。慢性腎功能不全時，腎臟對肉堿的內(nèi)源性合成減少，同時由于食欲差，對肉堿的攝人減少。更重要的是它的分子量小，易溶于水，不與血漿蛋白結(jié)合，易于在透析過程中被清除，因此大多存在肉堿缺乏，且隨著透析時間延長肉堿缺乏狀況越來越嚴(yán)重。血液透析患者靜脈補充肉堿［1］，透析過程中經(jīng)透析液的清除是藥物的主要清除途徑，約可清除給藥量的50%～80%，使血漿及骨骼肌等組織中藥物濃度的積累較緩慢，因此必須在每1383次透析后重復(fù)給藥。在8周用藥期問，透析前后的血漿肉堿濃度逐漸積累，在4周后基本達到正常水平，但由于組織肉堿缺乏的補充及存儲緩慢，且透析液的清除也相應(yīng)增加，還需繼續(xù)用藥至6～8周，使藥物的補充、組織反流、體內(nèi)代謝及透析清除之間達到動態(tài)平衡，血藥濃度維持穩(wěn)定。

［1］ 張春華，彭立人.肉毒堿在血液凈化患者中的應(yīng)用［期刊論文］中國血液凈化2008（04）

［2］ 李劍文.傅君舟.秦曙光.楊京芝.劉日光 左卡尼汀輔助紅細(xì)胞生成素治療血液透析貧血26例－醫(yī)藥導(dǎo)報2009，23（9）

［3］ 何衡杰.馮玲.HE Heng－jie.FENG Ling左卡尼汀對血液透析患者血脂及白蛋白的影響－蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報2007，32（1）