角嚴(yán)清

（祿勸彝族苗族自治縣第一人民醫(yī)院外三科 云南 昆明 651500）

在所有類(lèi)型的骨折患者中，肩胛骨骨折相對(duì)較少，在全身骨折中其比例大概在0.5%－1.0%之間。近年來(lái)，由于高能量暴力因素的不斷增加，肩胛骨骨折患者的人數(shù)也隨之增多。目前，在對(duì)此類(lèi)骨折患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，絕大部分醫(yī)生都側(cè)重于對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療［1］。本研究將對(duì)我院的26例復(fù)雜性肩胛骨骨折患者在經(jīng)過(guò)組合小切口內(nèi)固定術(shù)后的安全性以及療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年2月－2010年2月所收治的26例復(fù)雜性肩胛骨骨折患者作為研究對(duì)象，其中有8例女性，18例男性，他們的年齡為20－56歲，平均年齡為33歲。在所有患者中，有5例患者為胸腰椎骨折，1例患者為頸椎骨折，2例為盆骨骨折，5例為顱腦損傷，2例為臂叢神經(jīng)損傷，8例為肱骨骨折，3例為肺挫傷或血?dú)庑兀?例為鎖骨骨折，7例為合并肋骨骨折。利用骨科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)所頒發(fā)的分型AO／OTA標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)本研究患者的骨折情況進(jìn)行分型，其中有有2例B3.2，2例B3.1，3例B2.2，10例A3.1，。6例A2.3，3例A2.2。本研究患者在受傷后到接受治療的時(shí)間為2－19天，平均為7天。本研究的所有患者在術(shù)前均進(jìn)行了CT掃描以及三維重建、X線片檢查。

1.2 方法：患者在接收治療的過(guò)程中，均進(jìn)行了全身麻醉，取側(cè)臥位，將其患側(cè)的上肢放在手術(shù)臺(tái)面上。使用后路1－3處小切口來(lái)對(duì)不同類(lèi)型的肩胛骨骨折患者的骨折區(qū)進(jìn)行顯露，其具體的顯露方法如下。

（1）組合切口

①沿著患者肩胛岡切4－7厘米的小口，并將深筋膜切開(kāi)，對(duì)岡上肌附麗區(qū)與斜方肌進(jìn)行向上剝離，將岡上區(qū)域顯露出來(lái)，同時(shí)還必須將肩胛頸根部以及岡下區(qū)域顯露出來(lái)。

②沿著患者肩胛內(nèi)緣切4－6厘米的小口，將斜方肌與胸背筋膜切開(kāi)，對(duì)大圓肌附麗區(qū)、岡下肌或菱形肌進(jìn)行剝離，將患者肩胛骨的內(nèi)側(cè)區(qū)域顯露出來(lái)。

③從患者的肩胛骨外側(cè)緣切5－8厘米的小口，以此來(lái)對(duì)患者的肩胛角外側(cè)以及肩胛體進(jìn)行顯露。

（2）內(nèi)固定

對(duì)于肩胛頸、肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣以及肩胛岡等骨折的患者使用鈦板重建來(lái)進(jìn)行內(nèi)固定；對(duì)于后方盂緣骨折的患者給予拉力螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)肱骨骨折以及合并鎖骨骨折的患者在治療的過(guò)程中還必須進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理：所有患者在術(shù)后的1周均給予上肢吊帶保護(hù)，在術(shù)后的1－2周，即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)以及手臂的功能訓(xùn)練，3周之后，可以逐漸增加手臂的活動(dòng)幅度。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)時(shí)間為30－110分鐘，術(shù)中的出血量為50－400毫升，術(shù)后的隨訪時(shí)間為1－2年，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月。所有患者在術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)骨髓炎、骨不連、神經(jīng)血管損傷、骨折再移位以及固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。以Hardegger為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將患者的功能恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差這四個(gè)等級(jí)，其具體情況如表1所示。

表1 患者在治療后的Hardegger功能評(píng)分（%）

3 討論

在對(duì)肩胛骨骨折患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，傳統(tǒng)的治療方法主要是以非手術(shù)方法為主的。近年來(lái)，隨著各種高能量創(chuàng)傷因素的不斷增加使得復(fù)雜性肩胛骨骨折患者的出現(xiàn)概率也變得越來(lái)越大。在對(duì)一些涉及到胛盂或位移較為明顯的肩胛骨骨折患者進(jìn)行單一的非手術(shù)治療時(shí)，通常會(huì)使得患者在治療后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)連接、骨不連以及疼痛等一系列的并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。

在對(duì)肩胛骨骨折患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，手術(shù)治療不僅可以使患者的骨折處得到較好的復(fù)位，而且還它對(duì)骨折處的固定效果也相對(duì)較好［2］。此外，手術(shù)治療還可以對(duì)患者骨折處的運(yùn)動(dòng)杠桿功能以及解剖形態(tài)進(jìn)行有效地恢復(fù)，這就為降低患者的骨關(guān)節(jié)粘連以及術(shù)后功能的早期恢復(fù)提供了有利條件。

肩胛骨具有較為獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，該處的血流量較為豐富，骨痂以及血腫機(jī)化的形成相對(duì)較快，而且還具有形狀不規(guī)則、骨質(zhì)菲薄松脆等特點(diǎn)，這就在一定程度上增加了患者骨折處的復(fù)位難度。大量的臨床資料以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于復(fù)雜性肩胛骨骨折患者的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行選擇時(shí)，最好在受傷后的兩周之內(nèi)進(jìn)行。如果復(fù)雜肩胛骨患者在受傷后的3周才進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，這樣做不僅會(huì)降低療效、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)過(guò)程中的出血量、增加手術(shù)過(guò)程中的復(fù)位難度，而且還會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，最終使得患者的治療效果以及安全性降低［5］。

從本研究的結(jié)果中我們可以看出，利用組合小切口來(lái)對(duì)復(fù)雜肩胛骨患者的骨折處進(jìn)行顯露以及內(nèi)固定，它具有方便術(shù)后的早期功能鍛煉、減少術(shù)后疼痛、對(duì)神經(jīng)肌肉的干擾較小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、切口小等優(yōu)點(diǎn)。組合小切口對(duì)于不同類(lèi)型的復(fù)雜性肩胛骨骨折患者均可采用后路1－3處切口的方式來(lái)對(duì)骨折處進(jìn)行顯露、復(fù)位以及固定，它的操作方式靈活方便，且對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較小，安全性相對(duì)較高［3］。不過(guò)，在對(duì)復(fù)雜性肩胛骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，最好是從肌肉間隙中來(lái)對(duì)患者骨折處的皮肉進(jìn)行剝離，且在骨折處固定的過(guò)程中還對(duì)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?，避免患者在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥［4］。這樣做不僅可以使患者的骨折處得到有效地固定，而且還可以提高手術(shù)的安全性，防止了螺釘過(guò)長(zhǎng)而對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔造成傷害。

［1］ 劉瑞存，王甫，豐榮杰等.組合小切口內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜肩胛骨骨折（附26例報(bào)告）［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（26）：85－86

［2］ 王洪斌，張明，劉海林等.微創(chuàng)小切口肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折及連枷胸［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：449－450

［3］ 劉夏田，田立紅，劉冬凌等.改良小切口入路1／3管型鋼板內(nèi)固定治療肩胛頸骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：89－90

［4］ 艾爾肯·肉孜，徐超，丁慧勇等.小切口人路治療肩胛骨骨折［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2009，4（12）：999－1000

［5］ 李晶，呂國(guó)華，王冰等.胸腔鏡輔助下小切口治療高位胸椎血管瘤并脊髓壓迫［J］.中華外科雜志，2007，45（12）：851－852