趙松，程澤愛，龍清云，張曉龍

與性無(wú)相關(guān)行為及狀態(tài)下陰莖持續(xù)勃起大于4 h定義為陰莖異常勃起，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同可以分為高流量性（非缺血性）和低流量性（缺血性）［1］。在臨床中，前者發(fā)病率低，缺乏全面系統(tǒng)診療，本文分析彩色多普勒超聲（彩超）診斷伴有海綿體動(dòng)靜脈瘺的高流量性陰莖異常勃起的敏感性及動(dòng)脈栓塞治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年9月至2011年9月，我院收治高流量陰莖異常勃起患者8例，年齡20～66歲，平均31歲。其中有陰部明確外傷史4例，陰莖藥物注射損傷血管1例，長(zhǎng)時(shí)間手淫1例，不明原因2例。臨床癥狀為陰莖無(wú)痛持續(xù)勃起，持續(xù)時(shí)間為10～186 h，平均45 h，陰莖色澤正常，呈完全勃起或半勃起狀態(tài)，無(wú)排尿困難。7例行海綿體內(nèi)部血?dú)夥治?，顯示為動(dòng)脈血特征。所有患者行彩超檢查，提示海綿體腫大，竇狀間隙內(nèi)含血量增多，患側(cè)陰莖背動(dòng)脈稍擴(kuò)張，血流速度加快，阻力指數(shù)減低，均為高速低阻型血流頻譜。8例患側(cè)陰莖背動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）平均為59.8 cm/s，舒張末期流速（EDV）平均為2.99 cm/s，阻力指數(shù)（RI）平均為0.943?？梢妱?dòng)脈壁瘺口區(qū)，部分患者瘺口與海綿體竇狀間隙相通出現(xiàn)五彩血流信號(hào)（圖1a），其中1例患者伴有假性血管瘤。8例患者陰莖海綿體內(nèi)壓力值平均為71.5 mmHg，證實(shí)陰莖異常勃起均為高流量性并伴有海綿體動(dòng)靜脈瘺。經(jīng)臨床加壓包扎、冰袋局部冷敷、鎮(zhèn)靜藥物治療，未見明顯療效。所有患者行陰莖海綿體穿刺抽吸沖洗后，海綿體膨脹狀態(tài)緩解，不久后再次復(fù)發(fā)。

圖1 治療前后彩色多普勒超聲檢查所見

1.2 介入治療

全部患者經(jīng)保守治療無(wú)效，遂行陰部動(dòng)脈介入栓塞治療。均采用常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影，對(duì)可疑動(dòng)靜脈瘺側(cè)進(jìn)行超選擇陰莖背動(dòng)脈造影，觀察動(dòng)靜脈瘺口整體情況，發(fā)現(xiàn)患側(cè)動(dòng)脈壁連續(xù)性中斷，可見不同程度對(duì)比劑外溢、聚集。對(duì)于患者陰莖為半勃起者，海綿體注射罌粟堿促使陰莖勃起，有利于確定瘺口位置。在超滑微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將2.5 F微導(dǎo)管置于瘺口近端，進(jìn)行栓塞治療，其中3例采用直徑為1～2 mm的明膠海綿顆粒栓塞，其余5例用直徑2～3 mm的鉑金屬?gòu)椈扇λㄈ浛?。栓塞完畢后，?dǎo)管位于患側(cè)動(dòng)脈主干造影，觀察是否仍有對(duì)比劑外溢或有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立（圖2）。栓塞術(shù)后，所有患者隨即行彩超復(fù)查，并行陰莖海綿體內(nèi)部壓力檢測(cè)。

圖2 陰莖背動(dòng)脈瘺治療前后所見

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較治療前和治療后的PSV、EDV和RI數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA血管造影

8例患者均為單側(cè)動(dòng)靜脈瘺，其中1例伴有假性動(dòng)脈瘤，DSA可見較為典型的對(duì)比劑在海綿體內(nèi)聚集成片現(xiàn)象（圖2a）。介入栓塞術(shù)后，陰莖海綿體動(dòng)靜脈瘺口消失，陰莖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端對(duì)比劑顯示淺淡，未見對(duì)比劑外溢現(xiàn)象（圖2b）。術(shù)前、術(shù)后造影對(duì)比顯示差異明顯，DSA對(duì)海綿體動(dòng)靜脈瘺具有準(zhǔn)確而直接的診斷價(jià)值。術(shù)后所有患者陰莖異常勃起癥狀較前明顯改善，部分陰莖仍呈輕度膨脹狀態(tài)但未勃起，術(shù)后觀察1 h，未見異常勃起復(fù)發(fā)者。

2.2 彩超檢查

8例患者顯示陰莖海綿體竇狀間隙增寬，部分患者可見異常血流信號(hào)，陰莖背動(dòng)脈PSV、EDV數(shù)值增高具有典型的血流頻譜（圖1）。栓塞術(shù)后，隨即行超聲復(fù)查，提示陰莖海綿體動(dòng)靜脈瘺口及海綿體內(nèi)異常彩色血流信號(hào)消失，陰莖海綿體膨脹程度較前明顯緩解。治療前后陰莖背動(dòng)脈PSV、EDV數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1b、表1。

表1 患者治療前后彩色多普勒超聲檢查數(shù)據(jù)對(duì)比

2.3 陰莖海綿體內(nèi)壓力檢測(cè)

患者陰莖膨脹硬度明顯緩解，平均壓力值由治療前的71.5 mmHg下降為治療后的34.88 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 治療效果隨訪觀察

術(shù)后部分患者陰莖稍呈膨脹，未達(dá)到完全疲軟常態(tài)，經(jīng)過1～3 d均完全恢復(fù)正常，平均為1.5 d。所有患者隨訪1年，僅有1例用明膠海綿栓塞患者，在治療5 d后陰莖異常勃起復(fù)發(fā)，血管造影顯示瘺口再通，隨后進(jìn)行微彈簧圈補(bǔ)充治療，癥狀隨即改善。7例患者可進(jìn)行正常性生活，僅有1例為勃起功能障礙，考慮可能因年齡偏大及術(shù)前亦有輕度勃起功能障礙等原因造成。

3 討論

高流量性異常勃起又稱為充血性異常勃起，主要由于陰部外傷等原因造成陰部動(dòng)脈損傷，使動(dòng)脈血液未經(jīng)過螺旋動(dòng)脈直接進(jìn)入海綿竇狀間隙，造成陰莖海綿體充血擴(kuò)張，動(dòng)脈血流高灌注、低流出，最終造成陰莖持續(xù)勃起［2］。對(duì)于伴有海綿體動(dòng)靜脈瘺高流量性陰莖異常勃起，有多種診斷方法，海綿體動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫?duì)異常勃起性質(zhì)進(jìn)行鑒別，典型臨床表現(xiàn)加動(dòng)脈血特征，基本可以診斷；陰莖海綿體內(nèi)壓力值測(cè)定可以對(duì)患者陰莖勃起程度進(jìn)行量化，使患者陰莖勃起硬度更直觀化［3］，但是無(wú)法確定病變性質(zhì)。雖然，對(duì)于血管結(jié)構(gòu)異常、瘺口形成，血管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于盆腔內(nèi)動(dòng)脈血管造影檢查具有創(chuàng)傷性、準(zhǔn)備條件復(fù)雜，一般不作為常規(guī)檢查。陰莖海綿體超聲及會(huì)陰超聲檢查為無(wú)創(chuàng)傷性，操作簡(jiǎn)單，可以反復(fù)進(jìn)行，同時(shí)對(duì)于血流速度改變的評(píng)估及血管瘺口檢查診斷靈敏度高［4-5］。

我們通過回顧性分析8例陰莖異常勃起患者的彩超檢查資料，可以清晰看到患側(cè)海綿體動(dòng)脈管徑呈局限性或全程性增寬，海綿體竇狀間隙寬大，1例可見假性動(dòng)脈瘤征象，所有患者動(dòng)脈管壁可見大小不等瘺口，部分患者瘺口處可見五彩高速血流信號(hào)，患側(cè)陰莖背動(dòng)脈PSV、EDV及RI數(shù)據(jù)均提示為高速低阻型血流頻譜。經(jīng)栓塞性治療后，患者復(fù)查彩超顯示血管壁瘺口及異常高速血流信號(hào)消失，患側(cè)海綿體動(dòng)脈管徑及海綿體竇間隙趨于常態(tài)，陰莖背動(dòng)脈血流速度在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療前，彩超檢查可見動(dòng)靜脈瘺具有較為典型的血流頻譜及影像學(xué)特征，治療后復(fù)查可見血流頻譜有顯著改變，同時(shí)典型的影像學(xué)特征消失，由此證明彩超診斷陰莖動(dòng)靜脈瘺靈敏度較高，適合用于評(píng)估高流量性陰莖異常勃起性質(zhì)的診斷及治療后的效果，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。

高流量性陰莖異常勃起，多伴有陰部外傷史。當(dāng)陰莖海綿體動(dòng)脈損傷，機(jī)體啟動(dòng)應(yīng)急修復(fù)機(jī)制，動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)、血小板，血凝塊自發(fā)阻塞瘺口減緩血液外溢，患者陰莖勃起癥狀可以延遲出現(xiàn)，當(dāng)有性刺激或藥物作用時(shí)使海綿體膨脹，受損血管擴(kuò)張拉長(zhǎng)、血流加快、造成瘺口再通，動(dòng)脈血直接進(jìn)入海綿體竇狀間隙造成陰莖持續(xù)異常勃起癥狀［7］。Rados等［8］認(rèn)為陰莖異常勃起因?yàn)槁菪隣钚§o脈未完全受壓閉塞，雖然動(dòng)脈瘺口造成血液注入海綿體竇狀間隙，但是靜脈回流通暢，未造成血液淤積、缺氧表現(xiàn)，可以進(jìn)行保守治療觀察。本文患者雖進(jìn)行了保守治療，但是臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂行栓塞治療，療效顯著。高流量陰莖異常勃起治療原則包括及時(shí)阻斷高流量動(dòng)脈血注入海綿體，及時(shí)改善緩解陰莖勃起狀態(tài)，防止海綿體纖維化，保存組織生存活性，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生理功能等。

陰莖背動(dòng)脈瘺口介入栓塞治療，既要使瘺口長(zhǎng)期穩(wěn)定阻塞，又要防止過度栓塞影響陰莖正常血供，造成陰莖生理勃起功能障礙及陰莖遠(yuǎn)端缺血等并發(fā)癥。本文8例患者，采用微導(dǎo)絲超選，使微導(dǎo)管頭盡可能到達(dá)瘺口近端，注入栓塞劑時(shí)速度盡量緩慢，多次造影，查看陰莖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供及瘺口栓塞情況。治療后隨訪，彈簧圈栓塞者中僅1例患者勃起功能欠佳，可能與其自身年齡偏大及勃起功能有限等因素造成；其余勃起功能正常，未出現(xiàn)陰莖海綿體勃起偏曲及缺血、疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后部分患者陰莖雖然未達(dá)到完全疲軟，呈稍膨大狀態(tài)，但與治療前自身對(duì)比癥狀明顯改善，可能是術(shù)后時(shí)間短，殘存在海綿體竇狀腔隙內(nèi)的血液未來得及吸收排除，隨著時(shí)間推移，異常勃起逐漸恢復(fù)常態(tài)。栓塞物可以選用自身血凝塊，明膠海綿，金屬?gòu)椈扇Φ龋m然前兩者費(fèi)用低但有近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［9］，如本文1例明膠海綿患者5 d后瘺口再通。

鄒英華等［10］用金屬?gòu)椈扇λㄈ委熽幥o動(dòng)靜脈瘺，通過長(zhǎng)期隨訪，評(píng)價(jià)彈簧圈治療效果穩(wěn)定，可作為首選栓塞物，與本文用彈簧圈栓塞者，療效穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)等結(jié)果相符。

綜上所述，海綿體動(dòng)靜脈瘺造成的高流量型陰莖異常勃起多為外傷引起，海綿體過度充血造成。本文通過對(duì)瘺口治療前后數(shù)據(jù)分析，可以證明彩超對(duì)動(dòng)靜脈瘺診斷不僅靈敏，還能顯示外傷后動(dòng)靜脈瘺口部位及病變是否局限，與DSA比較最大優(yōu)勢(shì)是無(wú)輻射，無(wú)創(chuàng)傷性，可以反復(fù)檢查，對(duì)瘺口診斷靈敏度高，為臨床提供可靠依據(jù)，所以是該病變首選檢查方式。微創(chuàng)血管栓塞治療見效快、穩(wěn)定，與臨床手術(shù)治療相比，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，為高流量陰莖異常勃起伴海綿體動(dòng)靜脈瘺行之有效治療方案。

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