胡繼紅，王會(huì)，趙衛(wèi)，易根發(fā)

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是一種微創(chuàng)的局部熱損毀技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、乳腺癌等實(shí)體性惡性腫瘤的臨床治療中，具有療效確切、安全、創(chuàng)傷小、無毒性作用等特點(diǎn)［1-3］。近年RFA逐漸應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)疾病，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤等，取得較好療效［4-8］。但是，惡性骨腫瘤對(duì)骨質(zhì)的破壞往往是不規(guī)則的，在行RFA時(shí)難免會(huì)損傷正常骨組織。而目前對(duì)骨髓、松質(zhì)骨、密質(zhì)骨等不同骨組織的RFA后骨質(zhì)修復(fù)的情況尚少有明確研究，本研究選擇在活體豬正常肢體長(zhǎng)骨上進(jìn)行RFA，觀察骨損毀后的修復(fù)情況，以得到更接近臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，希望能為臨床骨腫瘤RFA的治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

取體重（55±3）kg的云南小耳豬6頭，由昆明醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物科提供。RFA儀及電極為北京博萊特公司產(chǎn)品及配套R(shí)FA-1315型多極消融電極針，影像導(dǎo)向設(shè)備為荷蘭菲利浦公司生產(chǎn)的大平板血管造影機(jī)，配套CT掃描功能。DVD9SB型骨科電鉆，由廣東妙達(dá)工具有限公司提供。

1.2 方案設(shè)計(jì)

6頭豬在麻醉狀態(tài)下于左側(cè)股骨、脛骨骨干及骨端行RFA，分別于7、32、53 d和2、5、7周后于右側(cè)股骨、脛骨骨干和骨端再次行RFA，并于再次RFA術(shù)后即刻、3、10、24 d和5周分批處死動(dòng)物，取RFA后不同時(shí)間（即刻、3、10、24 d和5、8、12周）的骨端和骨干標(biāo)本。所有實(shí)驗(yàn)豬在處死前均在麻醉狀態(tài)下行X線和CT檢查。實(shí)驗(yàn)豬處死后獲取的標(biāo)本立即用4%甲醛固定，肉眼觀察及測(cè)量后，送病理室切片，行HE染色，鏡下觀察RFA灶組織學(xué)改變。獲取RFA后即刻、3、10、24 d和5、8、12周骨干、骨端系列病理標(biāo)本及X線和CT影像資料。

1.3 實(shí)驗(yàn)步驟

戊巴比妥10～20 mg/kg體重，3%濃度基礎(chǔ)麻醉后6 ml/h開放耳緣靜脈靜滴維持麻醉，麻醉滿意后，將實(shí)驗(yàn)豬側(cè)放于DSA檢查床上，注意讓豬的頭頸部側(cè)放，以免麻醉狀態(tài)下呼吸道不通暢而至實(shí)驗(yàn)豬窒息死亡。

C臂旋轉(zhuǎn)透視下定位、選擇后肢脛骨或股骨，局部皮膚消毒、鋪巾，皮膚穿刺點(diǎn)縱向切口3 mm。C臂旋轉(zhuǎn)透視引導(dǎo)下用骨科穿刺針沿皮膚切口穿刺至骨膜并用金屬套管逐層擴(kuò)張軟組織通道直至骨皮質(zhì)表面固定，形成工作通道，沿工作通道送入克氏針，用骨科鉆將克氏針鉆入骨端或骨干預(yù)定的消融部位。C臂旋轉(zhuǎn)透視下確認(rèn)針道是否合適，滿意后退出克氏針，沿套管送入RFA電極針并打開，再次透視確認(rèn)電極針位置及其子針打開情況，滿意后將RFA電極及負(fù)極板連接到RFA儀，打開電源啟動(dòng)RFA治療軟件，設(shè)置RFA條件：中心溫度90℃，消融持續(xù)時(shí)間15 min。

RFA完畢后退出RFA電極針。消毒包扎消融局部，小夾板固定肢體。臀部肌注慶大霉素8萬u。待實(shí)驗(yàn)豬麻醉蘇醒，送回養(yǎng)殖所，繼續(xù)觀察，直至完全蘇醒。術(shù)后每天肌注慶大霉素8萬u，連續(xù)注射5 d。每天喂養(yǎng)2次，飼料量要足夠，這樣可減少豬的活動(dòng)，盡量降低REA后豬因活動(dòng)至RFA長(zhǎng)骨骨折的可能。

1.4 標(biāo)本處理

1.4.1 大體標(biāo)本按設(shè)計(jì)時(shí)間將實(shí)驗(yàn)豬深度麻醉處死后，取后肢大腿或小腿RFA相應(yīng)部位，除去外面的皮膚，保留消融骨骼及附近的肌肉等軟組織。C臂旋轉(zhuǎn)透視確認(rèn)針道后沿針道用鋼鋸條分別將標(biāo)本縱向或橫向鋸開并進(jìn)一步鋸成1.0～1.5 cm的骨片，4%甲醛液固定后肉眼觀察標(biāo)本消融灶。

1.4.2 病理切片將大體骨片標(biāo)本送至病理室，對(duì)整個(gè)標(biāo)本充分脫鈣處理，乙醇梯度脫水，石蠟包埋，平行于切開平面連續(xù)切片，切片厚度為5μm，HE染色。光鏡下觀察RFA灶組織學(xué)改變。

2 結(jié)果

2.1 RFA后即刻

中部為凝固性壞死區(qū)，呈灰白色、橢圓形；周圍為出血充血帶，呈灰褐色，寬窄不均；外圍為正常組織區(qū)。見圖1。

2.2 RFA后3～10 d

可在RFA邊緣的充血出血帶內(nèi)見到炎性反應(yīng)及肉芽組織形成，肉芽組織分解吸收壞死的組織并向內(nèi)逐步推移，隨后肉芽組織按形成的先后順序逐漸成熟為纖維結(jié)締組織；RFA后10 d，X線和CT檢查在RFA灶邊緣可見低密度骨質(zhì)吸收帶。

2.3 RFA后24 d

可見在RFA灶外緣最先形成的纖維組織內(nèi)有新生骨質(zhì)形成，X線和CT檢查見RFA灶邊緣的骨質(zhì)吸收帶更寬，并隨著肉芽組織向內(nèi)吸收壞死骨質(zhì)而向內(nèi)推移增寬。

2.4 RFA 5、8、12周

RFA灶骨質(zhì)吸收帶外緣的骨質(zhì)增生硬化并隨時(shí)間推移向內(nèi)推移，RFA灶修復(fù)性骨質(zhì)增生更明顯，骨端RFA灶低密度骨質(zhì)吸收區(qū)縮小，骨干髓腔因骨質(zhì)增生而狹窄。RFA灶鄰近的骨外膜可有反應(yīng)性成骨，形成骨膜下條狀骨痂。見圖1～7。

圖1 RFA后即刻脛骨骨端大體標(biāo)本和組織切片

圖2 RFA后10 d脛骨骨端組織切片所見

圖3 RFA后24 d股骨骨端組織切片所見

圖4 RFA后即刻脛骨骨端X線表現(xiàn)（①電極針針道）

圖5 RFA后10 d脛骨骨端CT表現(xiàn)（①電極針針道，②RFA灶，③骨質(zhì)吸收帶）

圖6 RFA后5周脛骨骨端CT圖像（①消融針道；②尚未吸收的消融壞死灶內(nèi)骨質(zhì)；③消融灶邊緣的骨質(zhì)硬化帶；④消融壞死灶邊緣的骨質(zhì)吸收帶）

圖7 RFA后12周脛骨骨干CT圖像（③電極針針道；④新生骨質(zhì)）

3 討論

RFA是在影像導(dǎo)向下，將電極置入腫瘤中心，通過RFA儀測(cè)控單元和計(jì)算機(jī)控制，將頻率為460～500 kHz的射頻電流通過消融電極傳送到腫瘤內(nèi)的一種熱凝固療法。大量動(dòng)物及臨床研究表明，骨腫瘤在50℃時(shí)，4～6 min即可發(fā)生不可逆的細(xì)胞壞死，30 min即可殺死全部骨腫瘤細(xì)胞［9-11］。RFA治療是一種微創(chuàng)和局部的治療手段，可單獨(dú)應(yīng)用，亦可聯(lián)合其他治療方法綜合治療骨腫瘤，可降低腫瘤復(fù)發(fā)，緩解患者骨性疼痛，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量，為不愿意手術(shù)或不能耐受手術(shù)的骨腫瘤患者提供了一種新的治療方法［12］。

RFA對(duì)密質(zhì)骨的損毀作用明顯受限，鏡下顯示僅針道旁0.01 cm范圍內(nèi)密質(zhì)骨出現(xiàn)壞死，這也與其他研究一致［13］。從大體標(biāo)本及其影像檢查發(fā)現(xiàn)，將RFA前后骨質(zhì)對(duì)比可知RFA灶壞死的骨質(zhì)從邊緣開始吸收并逐漸向內(nèi)延伸，RFA后3～10 d，在RFA灶邊緣的出血充血帶可見炎性反應(yīng)及肉芽組織形成，10 d時(shí)表現(xiàn)纖維性修復(fù)，24 d時(shí)表現(xiàn)骨性修復(fù)。骨骼具有適應(yīng)和修復(fù)功能［14］，骨骼體系的動(dòng)態(tài)平衡通過骨骼的自身修復(fù)過程維持。RFA對(duì)骨毀損后修復(fù)情況與骨折骨痂的形成過程相類似，其實(shí)質(zhì)上是骨損傷后骨組織的再生過程，損毀區(qū)間充質(zhì)細(xì)胞募集、增生，軟骨細(xì)胞形成、分化、軟骨基質(zhì)鈣化，新生血管形成、遷移，成骨細(xì)胞形成，骨基質(zhì)形成、分化和鈣化，新生骨組織改建等。骨膜、骨質(zhì)和骨髓等組織損傷或斷裂，同時(shí)損傷了骨骼周圍的小血管，引起血管破裂、出血，形成血腫。傷后4～5 h，損傷部位血液開始凝固，形成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。血腫刺激使損傷部位的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞等再生，并從兩端同時(shí)向血腫內(nèi)生長(zhǎng)，猶如樹根在土壤內(nèi)生長(zhǎng)一樣。這些新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞從各個(gè)方向侵入血凝塊和壞死組織，并分裂繁殖，最后積血清除，形成肉芽組織，肉芽組織再進(jìn)一步轉(zhuǎn)成纖維組織，這一時(shí)期需2～3周完成。在骨的表面有一層骨膜，它對(duì)骨的再生和生長(zhǎng)有非常重要的作用。在損傷后1周，骨膜內(nèi)的成骨細(xì)胞開始大量分裂增生，形成新生骨，并從損傷兩端沿血腫機(jī)化后變成纖維組織，最后兩端連接，將纖維組織變成骨組織，這一時(shí)期需4～6周完成。

由于骨組織在不同種屬的動(dòng)物之間存在高度的同源性［15］，本實(shí)驗(yàn)初步探討了活體動(dòng)物長(zhǎng)骨在RFA損毀后的修復(fù)過程，希望為臨床開展骨腫瘤的RFA治療提供有價(jià)值的參考信息。

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