隨著社會老齡化程度的加劇，越來越多的患者需要接受心臟永久起搏器治療，擬行起搏器更換術(shù)而入院的患者也日益增多。如何在術(shù)中恰當(dāng)選擇切口縫合方法，對于減少術(shù)后囊袋并發(fā)癥、提高手術(shù)療效有一定的臨床意義。目前，國內(nèi)對心臟起搏器術(shù)中縫合切口的方法并沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的規(guī)定，指南對這方面的要求也沒有明確的說明，各家心血管醫(yī)療中心的療效報道有所不同［1-2］。因此，本文采用隨機(jī)、對照方法，比較心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用兩種不同切口縫合方法的差別，為今后臨床實踐中個體化選擇縫合方法提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2012年5月在本院心導(dǎo)管室行單腔或雙腔心臟永久起搏器植入術(shù)（包括行心臟起搏器更換術(shù)者）312例，其中2例清創(chuàng)術(shù)后重新置入，18例為外地患者，因不能保證術(shù)后隨訪而剔除，最終納入研究292例?；颊吣?86例，女106例，平均年齡（72.3±10.8）歲；198例為新植入起搏器者，94例為起搏器更換者。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：行清創(chuàng)術(shù)后再植入患者；預(yù)期壽命＜6個月或非本地患者不能保證術(shù)后6個月隨訪者；未能簽署知情同意書者。本研究獲上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 分組及方法

以抽取信封法，將入組患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)皮膚縫合法（傳統(tǒng)組）139例和皮內(nèi)縫合法（皮內(nèi)組）153例。在新植入起搏器的亞組中，102例采用傳統(tǒng)法，96例采用皮內(nèi)法；在行起搏器更換術(shù)亞組中，37例采用傳統(tǒng)法，57例采用皮內(nèi)法。兩組患者年齡、性別、糖尿病史、吸煙史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但傳統(tǒng)組圍術(shù)期未停用抗凝或抗血小板的比例高于皮內(nèi)組（37.4%比24.8%，P＜0.05）；傳統(tǒng)組中行起搏器更換術(shù)患者的比例低于皮內(nèi)組（26.6%比37.3%，P＜0.05），見表1。

表1 入組患者的基本臨床情況（例）

所有患者均以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺左或右鎖骨下靜脈，于穿刺側(cè)鎖骨下1 cm處行橫向切口，走向平行于鎖骨。按起搏器容積及形態(tài)鈍性分離皮下組織，制作大小匹配的囊袋后無菌紗布填塞止血。常規(guī)植入起搏電極導(dǎo)線，參數(shù)測試滿意后固定電極、連接脈沖發(fā)生器后埋入囊袋中。行起搏器更換術(shù)者，則避開手術(shù)瘢痕上方或下方0.5 cm處行平行走向的切口，逐層鈍性分離暴露起搏器，解除脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線連接后測試參數(shù)，若參數(shù)滿意則直接連接新脈沖發(fā)生器后埋入囊袋中；若參數(shù)測試不滿意則曠置舊導(dǎo)線，并按照上述新植入起搏器的術(shù)式重新穿刺、置入導(dǎo)線和埋置起搏器［3］。

皮膚縫合方法：傳統(tǒng)法在皮下組織間斷縫合后，換用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ETHICON可吸收線、以三角針貫穿皮膚間斷縫合；皮內(nèi)法在間斷皮下組織縫合后，換用同上的可吸收線行皮內(nèi)連續(xù)縫合。從切口一端打結(jié)固定后對合切口兩側(cè)皮緣，交替行皮內(nèi)縫合，直至縫針從切口另一端穿出皮膚，緊貼皮膚剪去線頭、不打結(jié)。上述傷口縫合前均仔細(xì)檢查、反復(fù)確認(rèn)囊袋內(nèi)無出血點，縫合后均用無菌紗布及敷貼覆蓋，局部沙袋壓迫8 h，分別于術(shù)后24、72 h傷口更換無菌紗布和敷貼。

1.3 手術(shù)切口及囊袋觀察

術(shù)后即刻比較切口的外觀及對合度。術(shù)后24、72 h常規(guī)傷口換藥時觀察切口及囊袋情況，囑患者術(shù)后2周回訪以檢查傷口愈合情況及囊袋有無血腫等。術(shù)后1、3、6個月患者于起搏器門診隨訪時觀察傷口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中切口處理時間及住院時間

切口長約5 cm，傳統(tǒng)組縫合針數(shù)為5～8針，皮內(nèi)組為15～20針。從第1針進(jìn)針?biāo)闫鸬阶詈?針剪線為止，平均耗時傳統(tǒng)組（5.6±2.3）min，皮內(nèi)組（11.8±3.5）min，皮內(nèi)組耗時明顯增加（P＜0.05）。皮內(nèi)組術(shù)后平均住院時間與傳統(tǒng)組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（11.9±3.5）d比（12.3±3.8）d，P＞0.05］。

2.3 術(shù)后2周內(nèi)囊袋情況

術(shù)后縫合即刻，可見皮內(nèi)組切口呈細(xì)線狀，因縫線均已埋入皮內(nèi)顯得美觀；而傳統(tǒng)組因皮膚受縫合牽拉而顯不平。術(shù)后2周發(fā)生囊袋血腫共35例，均為圍手術(shù)期使用抗凝或抗血小板藥物治療患者，傳統(tǒng)組10例，皮內(nèi)組25例，經(jīng)術(shù)后及時處理，血腫吸收好轉(zhuǎn)。發(fā)生囊袋感染共4例，2例為傳統(tǒng)組，2例為皮內(nèi)組，經(jīng)加強(qiáng)抗感染和局部清創(chuàng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

在新植入起搏器亞組中，發(fā)生囊袋血腫傳統(tǒng)組9例，皮內(nèi)組22例，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生囊袋感染傳統(tǒng)組2例，皮內(nèi)組2例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在行起搏器更換術(shù)的亞組中，發(fā)生囊袋血腫傳統(tǒng)組1例，皮內(nèi)組3例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；亞組內(nèi)兩組均未發(fā)現(xiàn)囊袋感染。

2.4 術(shù)后6個月內(nèi)切口情況

隨訪至術(shù)后6個月，所有患者傷口均為Ⅰ期愈合，切口對合平整，無囊袋感染發(fā)生。皮內(nèi)組有2例（1.31%）出現(xiàn)切口一端線頭外露，傳統(tǒng)組未發(fā)現(xiàn)線頭外露，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。線頭外露的病例經(jīng)局部消毒后，剪除外露線頭，覆蓋無菌紗布，隨訪之后皮膚愈合良好。

3 討論

隨著心臟起搏治療的廣泛開展，接受心臟永久起搏器植入術(shù)的患者逐漸增多。術(shù)中切口的縫合處理是手術(shù)的重要操作部分，對術(shù)后愈合及囊袋并發(fā)癥的發(fā)生起重要的影響作用。另外，平整美觀的切口愈合對起搏器患者心理健康和生活質(zhì)量也有一定的意義［4］。因此，我們比較了各心血管研究中心普遍采用的兩種不同縫合方法，開展前瞻、隨機(jī)、對照的臨床研究，力求探討不同縫合方法在臨床實踐中的應(yīng)用差異，為今后個體化選擇手術(shù)縫合方法提供理論參考。

傳統(tǒng)的間斷皮膚縫合法產(chǎn)生較明顯的皮膚牽拉，而且由于進(jìn)針點距皮緣的距離差異容易導(dǎo)致縫合后切口呈高低不平的隆起；而近年來各醫(yī)院普遍采用的皮內(nèi)縫合法，由于借鑒整形燒傷外科的技術(shù)經(jīng)驗，對切口皮緣連續(xù)進(jìn)行對接和縫合，術(shù)后不僅愈合更自然美觀，而且無高低不平的皮皺和隆起，被稱為“美容縫合法”。然而該方法也并非十全十美，因為需要雙側(cè)皮內(nèi)連續(xù)交替縫合，縫針數(shù)增多、間距接近，縫合的時間明顯延長，這在本研究中也得到了證實，皮內(nèi)組縫合時間較傳統(tǒng)組明顯增加1倍以上；另外由于皮內(nèi)縫合最終出針后直接將線頭剪短、埋入皮下，并不加以結(jié)扎，使切口兩端皮膚對合的張力不夠強(qiáng)、不夠持久，不能對囊袋產(chǎn)生足夠的壓迫而術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率增加，特別是在圍手術(shù)期未停用抗凝或抗血小板治療的患者。

既往有學(xué)者觀察了抗凝抗血小板藥物對起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的影響，結(jié)果提示未停用抗凝抗血小板藥物的情況下，明確發(fā)生血腫的比例約26.9%［5］。另外一項報道924例行起搏器植入術(shù)的病例研究中，應(yīng)用抗凝抗血小板藥物或活血化瘀藥物是引起術(shù)后囊袋血腫的主要原因（約35.7%）［6］。本研究中，囊袋血腫的病例均發(fā)生在未停用抗凝抗血小板治療的患者中，而在圍手術(shù)期未接受抗凝抗血小板治療的患者中無一例發(fā)生，同樣提示了抗凝抗血小板治療對術(shù)后囊袋血腫的顯著影響。至于本研究中術(shù)后囊袋血腫發(fā)生率較高、特別是新置入起搏器亞組中皮內(nèi)縫合法的囊袋血腫發(fā)生率達(dá)22.9%，究其原因主要為納入的病例中有較多患者（30.8%）未停用抗凝或抗血小板治療，而這部分患者在新植入起搏器亞組中接受皮內(nèi)縫合法的比例也較高（31.3%）。考慮到這一混雜因素的作用，研究中觀察了未停用抗凝或抗血小板治療的患者在新植入起搏器和起搏器更換兩個亞組中的比例，發(fā)現(xiàn)其在新植入起搏器亞組中沒有顯著差別，但在起搏器更換亞組中未停用抗凝或抗血小板治療的患者明顯較多；但隨訪后的結(jié)果顯示新植入起搏器亞組中囊袋血腫的發(fā)生率皮內(nèi)組顯著高于傳統(tǒng)組，而起搏器更換亞組中皮內(nèi)組和傳統(tǒng)組沒有差別，一致地說明了皮內(nèi)縫合方法對囊袋血腫的發(fā)生可能存在影響。

從總體上看，兩組患者的基線水平相比，傳統(tǒng)組在圍手術(shù)期使用抗凝或抗血小板藥的比例明顯高于皮內(nèi)組，但術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率卻低于皮內(nèi)組。這帶給我們兩點思考：①皮內(nèi)縫合法的患者術(shù)后囊袋容易并發(fā)血腫，這除了上述的切口張力不夠充分的原因以外，還可能因為皮內(nèi)連續(xù)縫合使囊袋內(nèi)的積血不像間斷縫合那么容易被引流出，這要求我們在采用皮內(nèi)縫合法時需要更加嚴(yán)格地確認(rèn)囊袋內(nèi)無出血、無滲血，必要時換用傳統(tǒng)縫合法，并在術(shù)后換藥時及時擠壓排凈積血。②圍手術(shù)期服用抗凝或抗血小板藥是起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的危險因素，這提示我們預(yù)防術(shù)后囊袋血腫的方法除了在術(shù)中嚴(yán)格確認(rèn)無囊袋出血滲血以外，還必須在術(shù)前及早停用抗凝或抗血小板藥物；但這可能在實際臨床操作中并不容易，因為隨著冠心病植入冠脈支架長期抗凝或抗血小板治療的患者增加，腦血管病需要長期活血治療的患者增加，以及目前醫(yī)療資源有限、住院時間不允許待患者停用這些藥物一段時間后再行手術(shù)，都限制了在圍手術(shù)期充分停用抗凝或抗血小板或活血治療的施行。所幸的是，在我們的研究中即便發(fā)現(xiàn)有囊袋血腫，但經(jīng)過及時的術(shù)后處理并不影響患者術(shù)后的住院時間和切口愈合。

另外，在本研究中，行起搏器更換術(shù)的病例在兩組間的比例并非均等可比，對此，我們采用了亞組分析的方法進(jìn)一步加以比較，發(fā)現(xiàn)囊袋血腫在新植入心臟起搏器的亞組中，皮內(nèi)組的發(fā)生率比傳統(tǒng)組顯著增高；而在行起搏器更換術(shù)亞組中，囊袋血腫的發(fā)生率在兩組間沒有顯著差異。這說明在新植入心臟起搏器的患者中，需要更加關(guān)注囊袋血腫的問題，謹(jǐn)慎地選擇皮內(nèi)縫合法閉合切口。

有關(guān)心臟起搏器植入術(shù)后囊袋切口的縫合方法比較，在國內(nèi)外的報道并不多［2，4，7］；但一致的共識是切口的處理和術(shù)后的囊袋并發(fā)癥明顯相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者報道用輸液貼粘合法以防止傷口開裂，且術(shù)后不常規(guī)換藥，1周后再揭去敷貼［8］。我們認(rèn)為該方法可能會導(dǎo)致新鮮愈合的傷口被撕破，暴露肉芽組織，容易引起感染；且由于不能及時觀察囊袋情況，可能不利于術(shù)后并發(fā)癥的處理。但事實是否如此，有待今后設(shè)計相關(guān)的臨床研究證實。當(dāng)然，本研究也存在一定的缺陷，比如入組的病例數(shù)較少、未把越來越多接受較大尺寸電子設(shè)備（如ICD）植入患者納入研究，隨訪時間亦不夠長等，都在一定程度上限制了研究結(jié)論的可靠性。這些都將在今后的研究設(shè)計中加以考慮和改正。

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