杜艾蛟 劉俊紅

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病科，云南 昆明 650051)

老年急性腎功能衰竭患者血液凈化的治療體會

杜艾蛟 劉俊紅

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病科，云南 昆明 650051)

目的 探討血液凈化治療老年急性腎功能衰竭（ARF）的臨床效果。方法 收集 43 例行血液透析治療的老年 ARF 病例進(jìn)行總結(jié)，探討連續(xù)性血液凈化 (CVVH)、間歇性血液透析 (IHD)對老年 ARF 的療效。需要血液凈化的老年 ARF 患者 43 例，18 例給予 CWH 或者聯(lián)合 HDF/HP 治療，25 例給予 IHD 治療。結(jié)果 經(jīng) CVVH 及 IHD 治療后血清肌酐及血尿素氮均明顯下降，其中 IHD 組對溶質(zhì)的清除優(yōu)于CVVH 組 (P＜0.01)，CVVH 組無 1 例發(fā)生治療低血壓，而 IHD 組 4 例發(fā)生透析低血壓。 對于老年急性腎功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障礙綜合征者，CVVH是有效的治療方法，可明顯降低老年急性腎功能衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率。

老年；急性腎功能衰竭；血液凈化；多器官障礙綜合征

隨著老年人口的迅速增加，整個社會的老齡化，老年急性腎功能衰竭需要進(jìn)行透析的人數(shù)也逐漸增加。目前ARF的腎臟替代治療方式主要有間斷性血液透析(IHD)，持續(xù)性腎替代治療(CRRT)和腹膜透析(PD)幾種。2007年以來我院應(yīng)用不同模式血液凈化治療急性腎功能衰竭43例。取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月至2012年11月確診為急性腎功能衰竭給予血液凈化治療患者共有43例。其中男性26例，女性17例，年齡13～88歲，平均53.7歲；＜60歲25例，≥60歲18例。病因：容量不足14例，梗阻性腎病2例，各種腎毒性藥物6例(氨基糖甙類，頭孢類，NSAID，利福平等)，外科創(chuàng)傷引起的4例，百草枯、中草藥、魚膽、白果中毒10例，急性胰腺炎1例，腎病綜合征和慢性腎炎3例，妊娠1例，心力衰竭2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

無尿型8例，少尿型18例，血尿9例，MODS/MOF 12例，肝功能損害27例，感染25例(敗血癥3例)，所有患者均有消化道癥狀，部分昏迷，血肌酐在241～1538μmol/L?；蛎咳丈摺?4.5～88.4 μmol/L。高鉀血癥(K＞5.5 mmol/L)18例，低鉀血癥(K＜3.5 mmol/L)4例，CO2CP都＜20 mmol/L，最低達(dá)5 mmol/L。

1.3 透析標(biāo)準(zhǔn)

少尿3d無尿2d，血肌酐＞442 μmol/L，或每日上升176 μmol/L，或在原有腎功能不全基礎(chǔ)上肌酐清除率下降15%，或血鉀＞6.5 mmol/L，代謝性酸中毒CO2CP＜13mmol/L，或出現(xiàn)肺水腫、急性左心衰竭、腦水腫[1]。

1.4 血液凈化治療方法

行HD或CRRT治療患者，均建立臨時血管通路。其中股靜脈置管18例。頸內(nèi)靜脈置管25例。CRRT組18例，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方法，置換液按南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方，根據(jù)患者的化驗情況調(diào)整電解質(zhì)配方。根據(jù)不同病例采用前稀釋法3000～4000mL/h置換液輸入。使用百特BM25/貝朗CRRT機(jī)以及配套的人，流量為3～4L/h。血流量200～250mL/min，采用低分子肝素抗凝，有出血傾向時停用。每日治療時間8～12h，置換液總量不少于30L，聚砜膜AV600S(面積為1.4 m2)不復(fù)用。HD采用貝朗Dialog及貝朗Dialog+機(jī)。Ps130或Ps160聚砜膜，流量150～250mL/min，低分子肝素抗凝，有出血傾向時不用肝素，500mL/h，每日治療時間1.5～4h。HP采用麗珠樹脂灌流器HA330。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

記量資料采用（χ—±s)表示，采用配對t檢驗處理。

2 結(jié) 果

2.1 不同方法凈化血液的效果比較

見表1。

表1 2組治療前后的Scr(μmol/L)，BUN(mmol/L)比較(χ—±s）

2.2 超濾效果與并發(fā)癥

CVVH組每日超濾量4～8L，而IHD組每次超濾量少于3L，CVVH組治療中出血1例，濾器凝血3例，經(jīng)更換濾器后，繼續(xù)治療，未發(fā)生低血壓，而IHD組發(fā)生低血壓4例(16%)。

3.3 存活率

CVVH組中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD組中MODS/ MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH組存活率高于IHD組。

4 討 論

ARF是指腎小球濾過功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要一組表現(xiàn)的臨床綜合征[2]。ARF若不能及時控制，可直接導(dǎo)致患者死亡，病死率達(dá)10%～15%[3]。腎臟替代治療是搶救ARF的最有效措施[4]，不同病因及疾病可采取不同血液凈化模式。對于通常的ARF，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在臨床沒有出現(xiàn)癥狀之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析是有益處的。但對于ICU中的ARF何時開始透析一直是個很難決定的問題，因為患者的原發(fā)病因不同，血液凈化方法本身對患者會產(chǎn)生一些不利的影響，均要求實施者對其作出正確的判斷和采取合適的方式，否則會導(dǎo)致患者有致命的危險[5]。目前常見的有CRRT(我院CVVH)， HD，HDF，HP，以及彼此的聯(lián)合或交替使用。對復(fù)雜和危重的ARF更多是選用連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，Bellomo等指出，CRRT比間斷腎臟替代治療，有以下優(yōu)點：①可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定：該療法可連續(xù)、緩慢、等滲地清除患者血漿內(nèi)的水分和溶質(zhì)，并能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)其體內(nèi)液體的平衡。原有心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以進(jìn)行CRRT。②對溶質(zhì)的清除率高：由于患者每天可接受24h或接近24h的連續(xù)性腎臟替代治療，所以對溶質(zhì)的清除量較大。③可清除炎性介質(zhì)：該療法可通過高通量的血液濾過，以對流和吸附的機(jī)制清除患者體內(nèi)的多種炎性介質(zhì)，從而可改善其免疫調(diào)節(jié)功能。④可提供營養(yǎng)支持：該療法可維持患者的體液平衡，并為患者實施全靜脈營養(yǎng)創(chuàng)造有利的條件，從而可滿足患者的營養(yǎng)需求。⑤加快急性腎功能衰竭的恢復(fù)，IHD常導(dǎo)致低血壓，延遲腎功能恢復(fù)，而CRRT很少引起低血壓。⑥透析膜：CRRT多采用高分子合成膜，具有較好的生物相容性，可清除更多的TNF、IL-l、PAF和幾種補(bǔ)體成分，避免引發(fā)MODS。本文顯示，行CVVH治療者無1例發(fā)生低血壓，而IHD組4例發(fā)生透析低血壓，發(fā)生率達(dá)16%，CVVH組中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD組中MODS/MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH組存活率高于IHD組。因此對于老年急性腎功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障礙綜合征者，CVVH是有效的治療方法，可明顯降低老年急性腎功能衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率。

[1]劉平.急性腎衰[M]//王海燕.腎臟病學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1345.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2173.

[3]Kellum JA,Angus DC.Patients are dying ofacute renal fail ure[J]. Crit Care Med,2002,30(9):2156-2157.

[4]Bellomo R,Ronco C.The changing pattem of fleVel'e acute renal failure[J].Nephropathy,1991,2(3):602-610.

[5]葉任高,李幼姬,劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:512.

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