張 帆 聶 靜 高燕云 虞 弘 羅志剛 張淵智

（昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034）

重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療的價值

張 帆 聶 靜 高燕云 虞 弘 羅志剛 張淵智

（昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034）

目的 探討早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）治療中的重要價值。方法 對 2007 年 9 月至2012 年 8 月昆明市第一人民醫(yī)院收治的 SAP 進行回顧性分析，將 106 例患者隨機分為對照組（41 例）和免疫營養(yǎng)組（65 例），在發(fā)病后 2 ～ 3d置入鼻空腸管管飼，觀察體質(zhì)量，血紅蛋白，白蛋白，總淋巴細胞計數(shù)及后續(xù)各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 對照組治療前后白蛋白無差異，P＞ 0.05，治療后總淋巴細胞計數(shù) P ＜ 0.05，治療組在治療前后白蛋白，總淋巴細胞計數(shù)，血紅蛋白，P＜ 0.01，有顯著性差異。對照組死亡 6 例，其主要死因是多臟器功能衰竭（MOF）。結(jié)論 在 SAP 綜合治療中，早期進行免疫營養(yǎng)支持是切實可行的，對防治感染及多臟器功能不全（MODS）有重要的臨床價值。

重癥急性胰腺炎；營養(yǎng)生物化學(xué)

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見急危重癥，病死率高達20%，伴有胰腺壞死感染時甚至增至30%～40%[1]。隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能的損傷、在各種炎性介質(zhì)，細胞因子的參與下，出現(xiàn)全身性代謝紊亂、腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退，故腸內(nèi)（EN）及腸外營養(yǎng)支持（PN）特別是腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療在SAP的救治過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。現(xiàn)將我院SAP 腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月至2012年8月SAP患者106例，男59例，女47例，平均年齡45.6歲。病因為膽源性46例，酒精性27例，高脂血癥33例，有糖尿病病史26例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

將我院近5年收治的SAP患者106例，隨機分為對照組（41例）和免疫營養(yǎng)組（65例），SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎的診療指南》[2]，急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或二者兼有，APACHEII評分I＞8分，Bahhazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ為重癥急性胰腺炎，所有患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 免疫營養(yǎng)支持

在病程的第2～3天，床旁通過手法盲插或胃鏡帶入復(fù)爾凱一次性鼻空腸管，待腹部平片確定其螺旋頭端到達距離曲氏韌帶遠端60cm以上時開始管飼，療程2～3周。營養(yǎng)液選擇華瑞公司生產(chǎn)的百普素（短肽型）。除了六大營養(yǎng)要素外，還在營養(yǎng)液中加入特殊營養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰胺（Gln）、支鏈氨基酸（BCAA）、纖維素或短鏈脂肪酸（SCFA），在病程1周左右添加復(fù)方嗜酸乳桿菌。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者體質(zhì)量，監(jiān)測血紅蛋白，白蛋白，總淋巴細胞計數(shù)，評價治療前后上述指標(biāo)變化，并對治療組與對照組后續(xù)各種并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件包，應(yīng)用配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行處理。

2 結(jié) 果

兩組患者營養(yǎng)參數(shù)的變化，治療組治療后白蛋白含量明顯上升（P＜0.001），而對照組在治療前后無變化。兩組患者治療后總淋巴細胞計數(shù)均明顯上升（P＜0.001）。治療組血紅蛋白有所上升，顯著性差異（P＜0.001），而對照組血紅蛋白卻下降，治療前后存在差異（P＜0.001），但兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

從并發(fā)癥發(fā)生情況看，對照組肺部感染，腸源性感染，特別是霉菌感染較治療組明顯增高，以感染為常見誘因的肝損傷、急性腎功能衰竭、DIC在對照組發(fā)生率也較高，消化道出血反映消化道功能衰竭，對照組病死率較高，見表2。

3 討 論

SAP臨床進程取決于胰腺重復(fù)感染和壞死程度[3]。腸道微循環(huán)異常、腸壁缺血、缺氧、營養(yǎng)供給不足可破壞微絨毛，致腸黏膜完整性破壞，由此引發(fā)細菌易位（BT）[4]，BT是胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)致死性膿毒血癥的主要原因，而膿毒血癥是致SAP患者晚期死亡的主要原因[5]。因而合理營養(yǎng)支持不僅在于改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，防止BT感染的發(fā)生，更重要的作用是，阻斷了移位細菌來源的內(nèi)毒素對單核巨噬細胞的刺激，避免或減輕TNF-a和IL-8等炎性細胞因子的過量釋放以及瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)造成的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能不全（MODS），從而顯著降低SAP的感染率和病死率。

表1 早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況

有學(xué)者提出SAP“階段性營養(yǎng)支持治療”的概念[6]，對于營養(yǎng)支持的方式、時機及營養(yǎng)底物的選擇等是目前SAP臨床治療研究的重點[7]。2009年ESPEN明確指出[8]，需要營養(yǎng)支持的SAP患者應(yīng)該首先開始EN。EN循生理途徑給以營養(yǎng)底物，營養(yǎng)素經(jīng)門靜脈入肝臟，有利于蛋白質(zhì)合成，腸黏膜參與吸收，有助于維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，改善腸黏膜和肝臟的血供，防止腸黏膜酸中毒，提高腸的免疫功能，加速腸運動功能恢復(fù)，并可促進黏膜一氧化氮的釋放，降低BT及內(nèi)毒素血癥。本組資料表明，治療組在EN支持1-2周后，患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白，血紅蛋白較治療前有顯著性差異（表1），P＜0.001，總淋巴細胞計數(shù)也較治療前有顯著性差異（見表1），P＜0.001，說明EN不僅改善了營養(yǎng)狀況，還提高了患者的細胞免疫功能。

Petrov等[9]認(rèn)為，與TPN組比較，急性胰腺炎患者入院48h內(nèi)給予EN，其多器官功能衰竭、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯減少；而在48h后給予EN，多器官功能衰竭、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與同期給予TPN相比無明顯減少。本組資料，在早期進行營養(yǎng)支持治療后，對照組較治療組肺部感染，腸道感染，ARDS及DIC發(fā)生率高，病死率也增高，提示早期、合理、有效的營養(yǎng)支持能幫助SAP患者渡過感染期，并減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低病死率。對照組白蛋白、血紅蛋白治療前后無差異，但總淋巴細胞計數(shù)有顯著性差異，可能與SAP的治療過程中使用白蛋白和血漿，而新鮮血漿中富含球蛋白等因素有關(guān)，但對照組腸道霉菌感染發(fā)生率卻較治療組明顯增高。實驗也證明，EN能提高SAP動物的腸黏膜內(nèi)CD4+淋巴細胞的數(shù)量。

研究[10]表明EN刺激SAP的胰腺分泌量取決于其進入消化道的位置。將鼻空場管直接置入空腸（超過treitz韌帶），可避免頭相、胃相、腸相胰腺分泌，由此減少膽囊收縮素的分泌。雖然PN可避免胰腺受到刺激，但諸多證據(jù)表明PN不能顯著減少SAP的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故臨床仍推薦EN[11]。治療過程中應(yīng)強調(diào)待床旁腹平片確定其螺旋頭端到達曲氏韌帶遠端60cm以上時開始管飼，所以治療組無一例再發(fā)腹痛。腸麻痹不是EN的絕對禁忌癥，早期置管后先給適當(dāng)溫度（37～42℃）的生大黃水、清胰湯或谷氨酰胺（Gln）持續(xù)以輸液泵泵入，既對腸腔進行去污，同時也遵循了EN循序漸進，調(diào)整營養(yǎng)液的速度、濃度的原則。加入谷氨酰胺（Gln）能增加免疫細胞的活性，改善預(yù)后，支鏈氨基酸（BCAA）、纖維素或短鏈脂肪酸（SCFA）及添加活菌制劑對維持腸黏膜屏障功能和腸內(nèi)細菌的生態(tài)平衡起到了重要作用。Olah等[12]也表明雖然成分如葡萄糖（Glu）、omega-3脂肪酸效果并不確定，益生源在EN應(yīng)用中的作用還是值得肯定的。Sun等[13]卻認(rèn)為益生菌的使用降低減少感染的發(fā)病率和患者的病死率。

早期EN明顯降低感染等并發(fā)癥，操作和護理簡單，無論從有效性，患者耐受程度、臨床療效和費用等方面，均提示這種營養(yǎng)途徑對SAP更有利。需要注意的是：對合并高血糖，高血脂的患者應(yīng)同時進行強化胰島素治療及降脂治療。NguyenN[14]等研究顯示，血糖水平＞10.0mmol/L時EN不耐受的概率顯著增加，血糖＜8.0mmol/L時不但可改善危重患者的預(yù)后，還可提高患者對EN的耐受性。低蛋白血癥提示預(yù)后不良，處理措施包括：①營養(yǎng)支持過程中適量補充血漿，球蛋白相對分子質(zhì)量大，不會滲出到血管外，能維持膠體滲透壓，白蛋白可促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)，改善預(yù)后。②治療過程中聯(lián)合應(yīng)用生長抑素和生長激素，可促進蛋白質(zhì)合成。

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The Significance of Supplementing Intraintestinal Immunizational nutrition in the Early Stage of Treating Severe Acute Pancreatitis

ZHANG Fan, NIE Jing, GAO Yan-yun, YU Hong, LUO Zhi-gang, ZHANG Yuan-zhi
(Department of Gastroenterology, First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China)

ObjectiveTo discuss the significance of supplementing intraintestinal immunizational nutrition in the early stage of treating Severe Acute Pancreatitis(SAP).MethodsTo divide randomly 106 cases of SAP into control group(41 cases) and immunizational nution group(65 cases), who are hospitalized in our hospital from September, 2007 to August, 2012.2-3 days after the morbility, the therapy group is put in the nasojejunal tube to have gavage. The weight, hematoglobin, albumen, total number of lymphocyte and subsequent complicating diseases are observed.ResultsThe control group has no differentiation of albumen before and after the therapy, P＞0.05. After the the therapy, the total number of lymphocyte, P＜0.05.As to the therapy group, the albumen, total number of lymphocyte, hematoglobin show significant differentiation before and after the therapy, P＜0.01. There are 6 cases of death in the control group,who primarily died of polyorganichpofunction.ConclusionDuring the comoprehensive treatment of SAP, the early Supplementing of immunizational nutrition is very important, which is workable It also has significant clinical value in preventing and treating infection and MODS.

Severe Acute Pancreatitis; Nutriology of biological chemistry

R576；R151.2

：B

：1671-8194（2013）04-0022-03