劉曉梅，劉東寧，吳泓諺

(東北財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連116025)

日本的護(hù)理保險成立于1997年，并在2000年4月開始實(shí)施。在護(hù)理保險法實(shí)施之前，日本采用安置制度解決老人的照料問題，所謂安置制度就是由政府財政出錢支助老人。因此，從財政上來說，由安置制度到護(hù)理保險制度的轉(zhuǎn)變，意味著老年人的護(hù)理結(jié)構(gòu)從以公費(fèi)為主轉(zhuǎn)變到以社會保險為基礎(chǔ)，并在服務(wù)利用中引入了契約形式。

雖然護(hù)理保險制度與安置制度相比在結(jié)構(gòu)上發(fā)生了很大的變化，但是日本國民對于護(hù)理保險制度的印象卻很模糊。人們不知道新的護(hù)理保險體系下，在服務(wù)實(shí)際利用方面能提供怎樣的護(hù)理服務(wù)，這一服務(wù)是否能夠滿足必要的護(hù)理服務(wù)需求，是否能滿足民眾自我期望的生活，等等。護(hù)理保險制度設(shè)立時僅僅強(qiáng)調(diào)了安置制度的問題點(diǎn)，護(hù)理保險的重點(diǎn)也是放在籌措資金的方法上，因此保險費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用不透明的部分有很多。

日本老年人護(hù)理保險政策的轉(zhuǎn)變目的是彌補(bǔ)護(hù)理服務(wù)的不足，但其前提是護(hù)理服務(wù)的水準(zhǔn)要以保險支付限度標(biāo)準(zhǔn)額為基準(zhǔn)。然而，護(hù)理服務(wù)到什么程度才能維持居家的日常生活，假如使用者本身沒有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的話則很難有真實(shí)的體會。因此有必要具體分析一下這一差距和問題點(diǎn)并提出對策。

1 區(qū)分需要被護(hù)理的狀態(tài)和支付限度標(biāo)準(zhǔn)額

在接受服務(wù)的時候，使用者必須首先對要援助或者要護(hù)理的狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)定。然后，在相應(yīng)護(hù)理狀態(tài)的保險支付限度標(biāo)準(zhǔn)額范圍內(nèi)接受服務(wù)，其中使用者需要承擔(dān)全部費(fèi)用的10%。所謂“要護(hù)理狀態(tài)”是指“因?yàn)樯眢w或精神上的殘疾，洗澡、排泄、吃飯等日常生活的全部或一部分的基本行為，在勞工福利局法令所規(guī)定的時期內(nèi)處于長期需要被護(hù)理狀態(tài)，根據(jù)護(hù)理的必要程度對應(yīng)著勞工福利局法令固定劃分的其中的一種。”

“根據(jù)護(hù)理的必要程度勞工福利局法令進(jìn)行了固定的劃分”是以要護(hù)理認(rèn)定等標(biāo)準(zhǔn)時間進(jìn)行劃分，從要支援到要護(hù)理劃分為6個等級。具體來說分為“要支援狀態(tài)”、“要護(hù)理狀態(tài)1”、“要護(hù)理狀態(tài)2”、“要護(hù)理狀態(tài)3”、“要護(hù)理狀態(tài)4”和“要護(hù)理狀態(tài)5”，其中“要護(hù)理狀態(tài)5”是最需要護(hù)理的狀態(tài)。使用者必須是有這種保險的需要，并且通過法定機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過，使用者需要按時繳納費(fèi)用。表1是與要護(hù)理狀態(tài)相對應(yīng)的保險支付限度基準(zhǔn)額。

表1 與要護(hù)理狀態(tài)相對應(yīng)的保險支付限度基準(zhǔn)額(2003年4月～現(xiàn)在)

2 護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用估算和自我承擔(dān)金額

2.1 護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的估算以及個人負(fù)擔(dān)金額

要想為國民服務(wù)好，首先要把握利用何種程度的服務(wù)才能夠?qū)崿F(xiàn)居家的基本日常生活。在這里以東京市町村自治調(diào)查會第二次高齡者護(hù)理制度研究會(以下稱為“研究會”)的估算結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。這個估算的特點(diǎn)是利用者本人選擇權(quán)的保障，以及確保處于需要護(hù)理狀態(tài)的人的正常生活水平的規(guī)定，設(shè)定了即使一個人也可以安心地居家生活的護(hù)理服務(wù)提供量。研究會根據(jù)這些想法制定了需要護(hù)理狀態(tài)的護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)。

這個護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)采用以需要護(hù)理狀態(tài)的6個分類為基礎(chǔ)，并將其中的癡呆和最重程度進(jìn)一步細(xì)分開來，變成合計8種類型，即“虛弱(要支援狀態(tài))”、“輕度(要護(hù)理1)”、“中度(要護(hù)理2)”、“重度(要護(hù)理3)”、“癡呆A(要護(hù)理4)”、“癡呆B(要護(hù)理4)”、“最重度A(要護(hù)理5)”和“最重度B(要護(hù)理5)”。這8個種類所必需的護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。

表2 研究會標(biāo)準(zhǔn)計劃提供的服務(wù)內(nèi)容

這一計劃采納了實(shí)踐者的意見，具有很高的妥當(dāng)性。同時，由于在這里沒有預(yù)計到家庭護(hù)理能力，因此服務(wù)提供的水平只制定在需要護(hù)理狀態(tài)中。在高齡者護(hù)理方面，自立支援系統(tǒng)研究會的新護(hù)理系統(tǒng)主張，“高齡者必要的護(hù)理服務(wù)在必要的日子、必要的時間段可以無阻的受理，即使是獨(dú)自生活的高齡者家庭，也希望可以盡可能地支援其居家生活”。由于是以應(yīng)對24小時基本居家服務(wù)體制的整頓為目標(biāo)，因此以空巢家庭為基礎(chǔ)來制定一個標(biāo)準(zhǔn)計劃比較妥當(dāng)。

根據(jù)這個護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)，研究會實(shí)行的估算如表3所示。費(fèi)用最低的是虛弱(需要支援狀態(tài))的13080單位(約130800日元)，費(fèi)用最高的是最重度(需要護(hù)理5)的66410單位(約664100日元)?？梢韵胂?，由于服務(wù)利用的增加，需要護(hù)理狀態(tài)的程度高，費(fèi)用必然就高。而且由于估算的結(jié)果是每個月最低需要10萬日元以上的費(fèi)用，因此居家護(hù)理服務(wù)的利用者就承受了很大的負(fù)擔(dān)。

表3 各要護(hù)理狀態(tài)的護(hù)理服務(wù)價格表(月)

如表4所述，需要護(hù)理狀態(tài)的保險補(bǔ)貼的支付限度基準(zhǔn)額和研究會計算的額度差額很大。從差額來看，最低的是需要護(hù)理1的6，820單位(約68，200日元)，最高的是需要護(hù)理5的30580單位(約305，800日元)。而且這個差額不包含保險補(bǔ)貼的10%的利用者承擔(dān)額，所以這個差額進(jìn)一步增加了自我負(fù)擔(dān)額。

表4 研究會估算結(jié)果和保險支付的支付限度基準(zhǔn)額之間的差額計算結(jié)果

2.2 具體事例的費(fèi)用估算和自我承擔(dān)額

前面我們已經(jīng)估算了單獨(dú)家庭接受護(hù)理實(shí)現(xiàn)居家生活的理想化護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，并計算了與保險補(bǔ)貼的支付限度基準(zhǔn)額的差額。但是，實(shí)際上這個方法在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中很難把握需要花費(fèi)多少費(fèi)用。下面我們來估算基于實(shí)際的安置制度下利用居家服務(wù)的護(hù)理計劃。我們采用大阪府H市立日托中心關(guān)于服務(wù)提供的4個護(hù)理計劃事例來進(jìn)行費(fèi)用估算。

估算方法是，首先計算各個事例中1周內(nèi)利用的服務(wù)費(fèi)用，按照1個月4周估算1個月的費(fèi)用。之后來看下各個事例1個月費(fèi)用承擔(dān)額與需要護(hù)理狀態(tài)保險補(bǔ)貼的支付限度基準(zhǔn)額的差額。

在估算之前，先了解4個事例的概要。事例1是臥床不起程度C、夫婦兩人生活的A的情況。A和75歲的妻子兩人生活，高齡的妻子還做別的副業(yè)，所以A沒能受到足夠的照顧，引起了全身衰弱?，F(xiàn)在妻子辭掉了副業(yè)，全心照顧A。由于妻子對自己的照顧很有自信，因此訪問護(hù)理員的到訪令她感覺不是很愉快。但是事實(shí)上，在訪問護(hù)理員沒到訪的時間段內(nèi)，她也沒積極地照顧A，而且由于A可以行動了，更換尿布等輔助反而變得困難。

事例2是臥床不起程度C、白天沒人照顧的B的生活狀況。有子宮癌、直腸癌和心肌梗塞病史的B出院了，現(xiàn)在和62歲的長女一起生活。但是由于長女上班，因此B白天獨(dú)居。而且長女的工作不規(guī)則，休息日不明確的時候也多。早上的尿布更換、服藥、喂早飯都是長女在上班前完成，但長女1周會去市內(nèi)住幾天看望孩子和親戚。

事例3中C的情況是，臥床不起程度B，由于腦出血后遺癥患有右肩麻痹，與91歲的丈夫和60歲的長女3人一起生活。但由于長女患有精神分裂，沒有護(hù)理和做家務(wù)的能力。雖然丈夫管理金錢和收拾碗筷，但丈夫患有小便失禁，使用尿不濕。

事例4中過獨(dú)居生活的癡呆老人D，飲食、排泄需要部分護(hù)理，不過走路用拐杖還能自己行走。另外，穿脫衣服很費(fèi)時間，又容易弄錯，所以自己不能洗澡，但白天護(hù)理服務(wù)能提供一般性洗浴。老人聽力不好，日期、年齡、出生年月也記不清楚，經(jīng)常迷路?，F(xiàn)在是護(hù)理人員一天訪問4回。老人的老年癡呆狀況比去年好了很多，并且和以前不同的是還能收拾房間，有時心血來潮還能去買點(diǎn)東西或去銀行。

4個事例的生活狀況如上，表5為4個事例1周期間需要提供的服務(wù)以及花費(fèi)情況。護(hù)理報酬的單價是以2003年4月的當(dāng)時狀況為基礎(chǔ)的。

表5 關(guān)于4個事例服務(wù)提供的內(nèi)容

計算的結(jié)果:A老人是6.1208萬個單位(約612，080日元)，B老人9.2372萬個單位(約923，720日元)，C老人是4.9908萬個單位(約499，080日元)，D老人是4.9520萬個單位(約495，200日元)。要護(hù)理程度越高，使用的服務(wù)量也就越多，這在以前研究會的護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)中就已經(jīng)提到，當(dāng)然在實(shí)際具體的照顧計劃中情況也是一樣的。并且這4個事例中有3個事例(A，B，C)被評定為要護(hù)理5級，這3個事例的花費(fèi)在50—90萬日元之間，從這個結(jié)果來看，即使要護(hù)理的程度相同，在費(fèi)用方面的差距還是很大的。這種費(fèi)用的差距是由使用的服務(wù)內(nèi)容不同而造成的。

如果再計算4個事例的估算結(jié)果與保險支付方面的支付限度基準(zhǔn)額度的差額，也就是自己承擔(dān)的部分額度，就可以看到4個事例當(dāng)事者都要承受高額的負(fù)擔(dān)。自己承擔(dān)額度最少的是C老人，負(fù)擔(dān)額度為14，078個單位(約140780日元);自己負(fù)擔(dān)額度最多的B老人要擔(dān)負(fù)56，542個單位(約565，420日元)。在自己負(fù)擔(dān)額度中不包括法定的10%的利用者負(fù)擔(dān)部分。由此可見，若要使用支付限度基準(zhǔn)額以上的服務(wù)，和之前研究會的計算方法一樣，高額的費(fèi)用要自己來承擔(dān)。如果這樣的護(hù)理保險制度被應(yīng)用，由于要承擔(dān)高額費(fèi)用，而自己又無力承擔(dān)，便不能按照計劃繼續(xù)享受服務(wù)。

另外，這4個事例中要護(hù)理狀態(tài)和護(hù)理者的精神狀態(tài)有某種形式的改善。特別象A老人這樣因?yàn)橛性L問看護(hù)等的積極參與，在日常生活能力有所提高的事例中，由于護(hù)理保險制度的引入，在要護(hù)理認(rèn)定以及保險支付的支付限度基準(zhǔn)額方面進(jìn)行了設(shè)定，反而不能提供更靈活的服務(wù)。這4個事例不能代表普遍情況，但是在這些事例中所發(fā)生的情況，不能否認(rèn)在其他事件中也有可能發(fā)生。

3 保障基本護(hù)理服務(wù)的對策

如上所述，無論在研究會的護(hù)理服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)還是在實(shí)際案例中，護(hù)理保險都會造成高額的自我負(fù)擔(dān)。那么日本是如何應(yīng)對的呢?

首先，可以使用保險支付中的追加和補(bǔ)充服務(wù)。在護(hù)理保險制度中保險支付以外的服務(wù)稱之為補(bǔ)充的追加服務(wù)，它作為市町村特別支付及保健福利事業(yè)是在保險制度的框架內(nèi)提供服務(wù)的。但是以市町村特別支付形式來運(yùn)作的這種追加服務(wù)的費(fèi)用來源是由第一被保險者的保險費(fèi)湊成的，因此這種服務(wù)越充實(shí)，第一被保險者的負(fù)擔(dān)就越沉重。

此外，還要考慮除保險支付以外的其他服務(wù)，其中之一就是用市町村一般的財源來提供服務(wù)。在保險制度以前的安置制度下，作為市町村獨(dú)立的服務(wù)有很多如開展24小時的訪問護(hù)理等好的解決方案。另外，還包括民間居家服務(wù)經(jīng)營者提供的老年人服務(wù)，以及志愿者、非營利組織等提供的附加性服務(wù)，但是這些服務(wù)并非是在哪個地區(qū)生活都能享受到的。

其次，對那些經(jīng)濟(jì)上有困難的需求者，不足的那部分服務(wù)無法自己全額承擔(dān)，可以采用免費(fèi)的或是低價的志愿者服務(wù)來填補(bǔ)。如果不能使用，或者即使使用也不夠的情況下，也只有依靠家里人進(jìn)行護(hù)理。其實(shí)，為了滿足日常生活護(hù)理服務(wù)不足的問題，還可以通過使用費(fèi)的減免、市町村獨(dú)立的服務(wù)供給，還有根本性的重新審視保險支付額來解決的。

4 問題與啟示

首先，從保險補(bǔ)貼中支付限度基準(zhǔn)額和研究會估算費(fèi)用的差額以及4個事例的費(fèi)用差額的計算結(jié)果來看，無論哪個自我承擔(dān)額都很高，顯示出必要的服務(wù)并沒有被充分地利用。保險補(bǔ)貼少的話當(dāng)然自我承擔(dān)部分就增加了，現(xiàn)實(shí)中很難邊享受服務(wù)邊經(jīng)營正常的日常生活。而且由于護(hù)理保險制度是以社會保險方式為基礎(chǔ)的，向身為被保險者的高齡者重新收取保險費(fèi)，并且要求利用者承擔(dān)10%的費(fèi)用，那么高齡者的負(fù)擔(dān)將會比實(shí)施護(hù)理保險制度以前更重。

另外，因?yàn)槟承├碛呻y以支付10%的利用者費(fèi)用就無法享受到90%的護(hù)理保險提供的服務(wù)，這樣就只能增加家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時，由于沒能接受適當(dāng)?shù)姆?wù)還會出現(xiàn)無法進(jìn)行日常生活的問題。即使是需要護(hù)理5可以享受大約35萬日元的保險補(bǔ)貼，也要支付10%的利用者承擔(dān)費(fèi)，由于不能支付這35000日元，就造成了需要護(hù)理者抑制自己利用服務(wù)，因此實(shí)際上需要護(hù)理的認(rèn)可度很低。

其次，即使能支付1成的利用者負(fù)擔(dān)費(fèi)，要使用保險支付以外的服務(wù)，金錢上如果不充裕，那么能利用和不能利用保險支付以外服務(wù)的人之間的差異也是很明顯的。另外，4個事例當(dāng)中有3個事例使用的是配餐服務(wù)，這是護(hù)理保險制度中保險支付對象以外的服務(wù)，引入這項(xiàng)服務(wù)，只要市町村沒有特別的關(guān)照，基本上由自己全額承擔(dān)。這樣，現(xiàn)在能夠利用的所有的服務(wù)都不是以保險支付對象來處理的，使用者除了交納1成的利用者負(fù)擔(dān)以外，自己的負(fù)擔(dān)恐怕還要增加。

在護(hù)理保險制度中，為了防備因使用保險支付而造成使用者高額負(fù)擔(dān)的情況，設(shè)立了高額護(hù)理服務(wù)費(fèi)制度。所謂的高額護(hù)理服務(wù)費(fèi)是使用者負(fù)擔(dān)額分為一般被保險者每月37，200日元，居民稅非課稅家庭每月24，600日元，領(lǐng)取生活保障和老齡福利年金的人每月15，000日元，超出的部分由市町村的保險支出進(jìn)行補(bǔ)貼，以防止使用者負(fù)擔(dān)過于沉重。高額護(hù)理服務(wù)費(fèi)與醫(yī)療保險制度的高額營養(yǎng)費(fèi)的構(gòu)成是完全不同的。由于醫(yī)療保險制度只提供與患者的疾病相關(guān)的服務(wù)，而護(hù)理保險制度中支付對象的服務(wù)是在支付限度基準(zhǔn)額內(nèi)適用的，超出保險支付額度以外的部分基本上全部需要由自己承擔(dān)。因此高額介護(hù)服務(wù)費(fèi)用的應(yīng)用是否在某種程度上減輕了使用者的負(fù)擔(dān)依然存在疑問。

在由安置制度向護(hù)理保險制度推進(jìn)的過程中，在制度上提出了更為重視使用者選擇權(quán)的契約方式，但是實(shí)際上在保險支付并不十分完善的情況下，因場合不同也有比安置制度能使用的服務(wù)水平更低、自己負(fù)擔(dān)更重的情況。另外，護(hù)理保險制度規(guī)定，在使用服務(wù)的時候個人可以直接和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)簽約，要護(hù)理者能夠從多種多樣的服務(wù)機(jī)關(guān)中選擇適合的服務(wù)?？墒羌词惯@樣，如果由自己來承擔(dān)比先前的服務(wù)費(fèi)用多出的部分，那么經(jīng)濟(jì)上不富裕的使用者就不能自由地選擇服務(wù)。

為了重視使用者的服務(wù)選擇而引入了契約方式，但是如果使用者對護(hù)理保險制度的結(jié)構(gòu)沒有充分的了解的話，很有可能會被卷入各種各樣的糾紛中。例如，在沒有進(jìn)行充分說明的情況下，如果使用者在不知不覺中使用了保險支付之外的服務(wù)，就會被要求承擔(dān)高額的費(fèi)用。

如上所述，即使從安置制度轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理保險制度也不能解決有關(guān)服務(wù)使用的根本問題。所謂護(hù)理保險制度是指為了使護(hù)理能夠覆蓋社會全體，保障護(hù)理服務(wù)的國家最低標(biāo)準(zhǔn)而引入的制度，其中心是當(dāng)有必要進(jìn)行護(hù)理的時候，在接受護(hù)理的同時也能維持自己所期望的生活。事實(shí)上，盡管自己承擔(dān)的保險費(fèi)用增加了，但是與之前相比可以使用的服務(wù)卻變少了，因而有可能會依據(jù)收入的差別制定不同的政策。為了解決護(hù)理保險制度的問題，有必要研究有關(guān)再次護(hù)理服務(wù)的國家最低標(biāo)準(zhǔn)保障和討論有關(guān)完善基礎(chǔ)服務(wù)制度的內(nèi)容。日本在解決這一問題的時候，一方面充分發(fā)揮社會力量，政府、社會、個人都來承擔(dān)費(fèi)用，另一方面積極樹立預(yù)防為主的護(hù)理理念。日本引入護(hù)理保險制度之后，要護(hù)理人數(shù)上升很快，尤其是要護(hù)理程度1，可見，如果預(yù)防工作做得好，就會大量減少護(hù)理需求。

日本的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，引入護(hù)理保險制度是大勢所趨，尤其像我國老齡人口多、老齡化速度快、未富先老的情況，不可能都依靠國家財政來解決養(yǎng)老問題。但護(hù)理保險不是萬能的，需要解決的問題還很多，其中基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和可選擇的護(hù)理服務(wù)界限制定很重要，也就是保障普遍性的同時，要重視多樣服務(wù)的選擇權(quán)利。而解決問題的根本對策還是減少利用者的服務(wù)需求，讓高齡者都能健康生活、不需要護(hù)理是一種最佳狀態(tài)，因此日本把護(hù)理保險的重點(diǎn)從提供服務(wù)轉(zhuǎn)向重視預(yù)防。目前我國雖然沒有引入護(hù)理保險，但是積極的預(yù)防是可以做的。

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［2］ 日本厚生勞動省.厚生勞動白皮書［M］.平成15年版.東京:［出版者不詳］，2003:90-99;483-488.

［3］ 財團(tuán)法人東京市街村調(diào)查會第二次高齡者護(hù)理保險制度研究會.護(hù)理保險和市街村的作用［M］.東京:中央法規(guī)出版社，1998:90-120.