何紅燕，劉 慧，沈 軍，肖東霞

跌倒是指身體的任何部位在排除巨大外力作用或暈厥的情況下突然或非故意的停頓而倒于地面或倒于比初始位置更低的平面［1］。跌倒是我國傷害死亡的第4位原因，在65歲以上老年人的死因中位于首位。有研究顯示國內(nèi)護(hù)士缺乏預(yù)防老年住院患者跌倒的知識是導(dǎo)致老年住院患者跌倒的重要原因之一［2］，且護(hù)士是否掌握預(yù)防老年住院患者跌倒的知識主要與其是否接受過專業(yè)的老年護(hù)理知識培訓(xùn)有關(guān)［3］。

目前，國際公認(rèn)的傷害預(yù)防策略包括5方面 (5E)，其中教育預(yù)防策略居第一位。國外已有學(xué)者研究了教育干預(yù)對預(yù)防老年住院患者跌倒的效果［4-7］，但國內(nèi)仍以現(xiàn)狀調(diào)查為主［3，8-9］，盡管有部分學(xué)者進(jìn)行了研究［10-17］，但缺乏系統(tǒng)科學(xué)的培訓(xùn)效果評價。因此，本研究以此為切入點(diǎn)，對臨床護(hù)士實(shí)施有組織有計劃的預(yù)防老年住院患者跌倒的知識培訓(xùn)，并評價其效果，現(xiàn)分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，從參加我市2012年老年護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)大會的護(hù)士中選取符合條件的護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(l)獲取護(hù)士執(zhí)照，工作1年及以上;(2)半年內(nèi)未參加過跌倒相關(guān)知識培訓(xùn) (4個課時以上);(3)同意參與本研究。

1.2 教育干預(yù)的內(nèi)容與方法

1.2.1 干預(yù)措施 我市2所醫(yī)學(xué)院校與澳大利亞某護(hù)理學(xué)院的護(hù)理教育專家共同召開研討會，商討教育干預(yù)的內(nèi)容與方法。研討會邀請20位臨床護(hù)理人員參與，根據(jù)護(hù)理人員對培訓(xùn)知識的需求情況制定教育干預(yù)的內(nèi)容 (見表1)。

表1 教育干預(yù)的內(nèi)容Table 1 Content of the educational intervention

1.2.2 教學(xué)方法 本次教育干預(yù)結(jié)合了傳統(tǒng)的面授法和多媒體教學(xué)法，并引入和使用了發(fā)展性的案例教學(xué)法。發(fā)展性案例教學(xué)法模型是由Glendon和Ulrich在1997年研發(fā)。根據(jù)案例模型，結(jié)合本次培訓(xùn)的主題，開發(fā)了本次講課所使用的案例。

1.2.3 培訓(xùn)結(jié)束后的跟蹤干預(yù) 根據(jù)學(xué)員報到時填寫的信息表，建立“學(xué)員信息庫”，對學(xué)員進(jìn)行后期跟蹤隨訪。通過QQ群向?qū)W員傳遞該領(lǐng)域最新進(jìn)展。

1.3 教育干預(yù)效果評價方法

1.3.1 理論依據(jù) 美國威斯康辛大學(xué)著名教授唐納德.L.柯克帕特里克提出的著名的柯氏四級培訓(xùn)評估模式。

1.3.2 評價工具與指標(biāo) 根據(jù)柯氏四級培訓(xùn)評估模式，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，確定本研究中的主要評價工具。(1)培訓(xùn)滿意度調(diào)查表:包括4個選擇題和1個開放式問答題。調(diào)查學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)者、學(xué)習(xí)環(huán)境與工具、課程設(shè)置的看法以及對本次培訓(xùn)的建議。(2)護(hù)士預(yù)防老年人跌倒知識問卷:包括參與培訓(xùn)者的人口學(xué)資料和預(yù)防老年住院患者跌倒知識測試題。測試題共15個單選題，回答正確2分，回答錯誤0分，漏答1分，總分為0～30分。測試題內(nèi)容效度為0.83，重測信度為0.81。(3)護(hù)士對老年人的態(tài)度測試量表 (KAOP):該量表是由Kogan于1961年開發(fā)，并于2008年被Yen等人翻譯成中文版。該中文版量表內(nèi)容效度為0.92，信度為0.82;由34個條目組成，總分34～238分，得分越高態(tài)度越正向，得分越低態(tài)度越負(fù)向［18］。(4)培訓(xùn)效果跟蹤表:該表主要由學(xué)員所在科室領(lǐng)導(dǎo)、同事或患者填寫，從多個角度觀察參與培訓(xùn)的人在培訓(xùn)后的行為是否有所改變。

1.4 資料收集 于培訓(xùn)前發(fā)放培訓(xùn)滿意度調(diào)查表、護(hù)士預(yù)防老年人跌倒知識問卷和對老年人的態(tài)度測試量表。填寫完畢后立即回收。培訓(xùn)結(jié)束后3個月時對參與培訓(xùn)的護(hù)士所在科室負(fù)責(zé)人、同事或患者發(fā)放培訓(xùn)效果跟蹤表，以了解護(hù)士培訓(xùn)后行為的改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件Q-Q圖對護(hù)士預(yù)防老年人跌倒的得分和護(hù)士對老年人的態(tài)度得分進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示護(hù)士預(yù)防老年人跌倒的得分為非正態(tài)分布，采用Wilcoxon檢驗(yàn)比較干預(yù)前后護(hù)士的評分;護(hù)士對老年人的態(tài)度得分呈正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)比較培訓(xùn)前后護(hù)士對老年人的態(tài)度得分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本資料 參與本研究的臨床護(hù)士共74人，均為注冊護(hù)士，所在醫(yī)院均為二級及二級以上，具體資料見表2。

表2 研究對象基本資料 (n=74)Table 2 Basic information of participants

2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果 培訓(xùn)結(jié)束后，74名參加培訓(xùn)的護(hù)士均填寫了滿意度調(diào)查表并立即回收。調(diào)查表回收率100%，有效率100%。74名 (100%)護(hù)士對本次培訓(xùn)的主題和教師感到滿意或非常滿意;對于培訓(xùn)的環(huán)境和工具，72名 (97%)護(hù)士選擇滿意和非常滿意;對培訓(xùn)課程的安排，68名 (92%)選擇滿意和非常滿意。參與者對本次培訓(xùn)的評價主要為:(1)這次培訓(xùn)與我平時的工作非常相關(guān);(2)老師們學(xué)識非常淵博，講解也非常生動有趣;(3)培訓(xùn)的內(nèi)容和材料都非常好，學(xué)到了很多關(guān)于如何預(yù)防老年住院患者跌倒的知識;(4)發(fā)展性的案例教學(xué)非常新穎;(5)我很喜歡發(fā)展性的案例教學(xué)法，學(xué)起來輕松、有趣，能掌握知識;(6)老師親自講解自己在工作中使用的技巧和方法對我的幫助很大;(7)培訓(xùn)時間中途間隔太短，有點(diǎn)緊張。

2.3 培訓(xùn)前后護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒知識的變化 培訓(xùn)前 (74名)護(hù)士預(yù)防老年住院患者知識得分為14～24分，中位得分18分;培訓(xùn)后 (72名)得分為22～30分，中位得分26分;培訓(xùn)前后得分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-7.270，P=0.000)。

2.4 培訓(xùn)前后護(hù)士對老年人的態(tài)度變化 干預(yù)前后護(hù)士對老年人的總體態(tài)度和消極態(tài)度得分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，但積極態(tài)度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士對老年人態(tài)度得分比較 (x ±s，分)Table 3 Comparison of attitude scores toward older people before and after the intervention

2.5 護(hù)士行為的改變 培訓(xùn)結(jié)束后3個月發(fā)放培訓(xùn)效果跟蹤表200份，回收189份 (95%)，有效187份 (94%)。其中179份 (95%)調(diào)查表明確表示護(hù)士在工作中使用了培訓(xùn)所學(xué)的知識。護(hù)士運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)知識主要體現(xiàn)在以下方面:(1)主動向患者介紹病區(qū)環(huán)境，提醒患者衛(wèi)生間較滑，叮囑患者上廁所和洗澡時小心，防止跌倒。(2)主動協(xié)助家屬攙扶有腿部疾患的患者，并指導(dǎo)家屬攙扶技巧以及上下床的技巧。(3)提出為有跌倒病史的患者及家屬進(jìn)行防跌倒宣教，提供鞋底有釘?shù)耐闲?，預(yù)防再次跌倒。(4)夜查房時，有意識地幫助老年患者將床欄立起來，防止夜里翻身跌倒。(5)對于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，護(hù)士能夠告知其或其家屬藥物不良作用，并提醒患者服藥后注意休息、不要隨意走動，避免因藥物因素引起的跌倒。(6)清潔人員拖地以后，囑咐其用干毛巾或拖把將地面擦干，并在較濕的地方放置黃色警示牌，標(biāo)注“地面較濕，小心滑倒”。(7)能夠在工作中隨時提醒當(dāng)班護(hù)士預(yù)防患者跌倒，交接班時能有意識地對有跌倒風(fēng)險的患者進(jìn)行交接，并提醒下一班護(hù)士關(guān)注這些患者。 (8)在科室進(jìn)行了小型講課，為全科護(hù)士講解了跌倒評估及處理方法，提高了全科護(hù)士預(yù)防跌倒的意識。(9)科室宣傳欄處增加了防跌倒版畫，通過通俗易懂的語言向老年患者展示了預(yù)防跌倒的方法。(10)在護(hù)士建議下，科室制作了“預(yù)防老年人跌倒7字口訣”，放在護(hù)士站醒目位置，供老年患者隨時取閱。

3 討論

3.1 研究對象基本資料分析 本研究74名護(hù)士均來自二級及以上醫(yī)院，學(xué)歷均為大專及以上。在我國，80%的老年人居住在鄉(xiāng)村［19-20］，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于住院費(fèi)用的報銷比例限制，使得大多數(shù)的農(nóng)村老年人在生病住院時選擇當(dāng)?shù)貓箐N比例較高的縣級或以下醫(yī)院［19］，故大多數(shù)老年患者集中在二級以下醫(yī)院，而我國68.7%的中專護(hù)士在鄉(xiāng)村醫(yī)院工作［21］。參與本次培訓(xùn)的護(hù)士中78%來自三級醫(yī)院。在中國，整體護(hù)患比為1.39∶1 000，而在鄉(xiāng)村地區(qū)為0.65∶1 000，鄉(xiāng)村醫(yī)院護(hù)士人力資源嚴(yán)重短缺，這些醫(yī)院工作的護(hù)士很少有機(jī)會進(jìn)入大城市接受各種專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)理資源分布不均。因此，今后的培訓(xùn)不應(yīng)僅集中在大城市，而應(yīng)該更多地考慮低學(xué)歷護(hù)士和鄉(xiāng)村醫(yī)院護(hù)士，為他們的學(xué)習(xí)提供方便。

3.2 教育干預(yù)對護(hù)士掌握預(yù)防老年住院患者跌倒知識的影響盡管參與本研究的護(hù)理人員學(xué)歷層次較高，且均有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，均在二級及以上醫(yī)院工作，但是他們對老年人跌倒知識掌握仍存在不足，這與以往多項研究結(jié)果相似［2-3，8］，再次表明我國臨床護(hù)士缺乏預(yù)防老年住院患者跌倒知識。干預(yù)后護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒知識得分明顯提高，表明本干預(yù)方法能夠有效提高護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒的知識水平，為護(hù)士在臨床工作中積極主動預(yù)防老年住院患者跌倒提供理論基礎(chǔ)。

3.3 教育干預(yù)對護(hù)士對老年人態(tài)度的影響 臺灣Yen等［18］在2009年對臺灣275名醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)的本科生進(jìn)行對老年人態(tài)度的問卷調(diào)查，平均得分為144.30分;約旦的Hweidi等［22］2006年對醫(yī)學(xué)生和護(hù)理本科生調(diào)查平均得分為110.6分。本研究中，培訓(xùn)前平均分為 (149.8±18.7)分，高于Hweidi等［22］的報道。本研究中參與培訓(xùn)的對象是臨床護(hù)士，均有1年或1年以上工作經(jīng)驗(yàn)，這提示有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)對護(hù)士對老年人的態(tài)度有一定的積極影響，這一點(diǎn)在以往文獻(xiàn)中均有報道［23-25］。本研究顯示，培訓(xùn)前后護(hù)士對老年人的整體態(tài)度得分有明顯差異，消極態(tài)度得分在培訓(xùn)后明顯提高。這說明對護(hù)理人員進(jìn)行老年護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，有助于改善護(hù)士對老年人的不良態(tài)度。

3.4 教育干預(yù)對護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒行為的影響 本研究中，考慮到人的行為改變不是一朝一夕的事情，因此選取培訓(xùn)后3個月作為行為評估的時間點(diǎn)，同時通過選取與護(hù)士密切接觸的人群來評價護(hù)士的行為。從評價意見中可以看出，絕大多數(shù)護(hù)士在培訓(xùn)后積極采用了培訓(xùn)所學(xué)知識，預(yù)防老年住院患者跌倒的意識有所加強(qiáng)，能夠從以往的被動處理跌倒事件到積極預(yù)防跌倒的發(fā)生。從評估意見可以看出，參加培訓(xùn)后，護(hù)士參與科室安全預(yù)防范的意識提高，主動性增強(qiáng)。有部分護(hù)士在科室護(hù)士會議上主動提出在科室設(shè)立預(yù)防老年人跌倒宣傳欄、印制宣傳資料供患者隨時取閱、召開患者座談會，播放預(yù)防跌倒錄像，積極對老年患者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康宣教。這證明本次培訓(xùn)對護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒的行為有一定的正面影響，說明本次培訓(xùn)是積極有效的。

3.5 本教育干預(yù)中所用教學(xué)方法討論 在本研究中，教學(xué)方法包括了面授法、多媒體教學(xué)法、發(fā)展性的案例討論法。前兩種方法能在短時間內(nèi)將知識傳授給大多數(shù)的人并提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。發(fā)展性案例討論法運(yùn)用于老年護(hù)理繼續(xù)教育領(lǐng)域，為應(yīng)用循證護(hù)理提供了方法學(xué)基礎(chǔ)。通過案例設(shè)計，護(hù)理教育者可將臨床上最具挑戰(zhàn)性的護(hù)理問題和容易被護(hù)理人員忽略的問題包含在發(fā)展性案例中［27］。該法在很大程度上突破了傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式的局限，創(chuàng)造了一種嶄新的學(xué)員與教師互動、學(xué)員與學(xué)員互動和團(tuán)隊學(xué)習(xí)的環(huán)境和氛圍，學(xué)員們可以進(jìn)行交互式的學(xué)習(xí)以及同輩間的支持學(xué)習(xí)來達(dá)到有效掌握知識的目的，也能有效促進(jìn)學(xué)員臨床推理和評判性思維能力的建立和發(fā)展。

4 結(jié)論

邀請老年護(hù)理專業(yè)教師組織有計劃的預(yù)防老年住院患者跌倒教育干預(yù)，將傳統(tǒng)教學(xué)方法與現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合，深受護(hù)士喜愛，能改善護(hù)士對老年人的態(tài)度、提高護(hù)士預(yù)防老年住院患者跌倒知識水平，并能使護(hù)士在工作中將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為行動。但是，本研究樣本量較小，且所有樣本來自二級以上醫(yī)院，女性居多，可能存在選擇性偏倚;沒有對培訓(xùn)效果做遠(yuǎn)期評估，不知道本次培訓(xùn)是否降低了臨床跌倒發(fā)生率，是否因此帶來經(jīng)濟(jì)學(xué)效益;由于時間和經(jīng)費(fèi)限制，本次培訓(xùn)項目安排在1天，時間緊張增加了參與者的壓力，可能會對培訓(xùn)效果產(chǎn)生消極影響。

1 Moylan KC，Binder EF.Falls in older adults:risk assessment，management and prevention ［J］.American Journal of Medicine，2007，120(6):493-497.

2 朱晨茜，宋意，陽世偉，等.護(hù)士對住院老年跌倒認(rèn)知情況的調(diào)查研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(16):2456-2457.

3 趙玉香，庫洪安，于淑芬，等.老年病區(qū)護(hù)士對預(yù)防跌倒知識運(yùn)用現(xiàn)狀的調(diào)查 ［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(11):135-136.

4 Kato M，Izumi K，Shirai S.Development of a fall prevention program for elderly Japanese people ［J］.Nursing and Health Sciences，2008，10(4):281-290.

5 Koh SL，Hafizah N，Lee JY，et al.Impact of a fall prevention programme in acute hospital settings in Singapore ［J］.Singapore Med J，2009，50(4):425-432.

6 Cumming RG，Sherington C，Lord SR，et al.Cluster randomised trial of a targeted multifac torial intervention to prevent falls among older people in hospital ［J］.British Medical Journal，2008，336(7647):758-760.

7 Cox H，Puffer S，Morton V，et al.Educating nursing home staff on fracture prevention:a cluster randomised trial ［J］.Age and Ageing，2008，37(2):167-172.

8 施巧完，趙水花.護(hù)患雙方對跌倒預(yù)防的認(rèn)知評價與對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2011，18(10):60-62.

9 全麗芳，龔進(jìn)紅，付曉.護(hù)理干預(yù)在神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防中的應(yīng)用 ［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(19):4005-4006.

10 廖曉春.九江市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的綜合護(hù)理千預(yù)效果評價［D］.長沙:中南大學(xué)，2007.

11 周君桂，李亞潔，鐘小紅.老年病?？谱o(hù)士預(yù)防患者跌倒的工作模式探討［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):249-250.

12 張泓，代勇，劉曉霞.流程管理在老年患者跌倒預(yù)防中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11(1):59-60.

13 陳巧玲.預(yù)防住院患者跌倒的質(zhì)量控制 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，2(17):44-45.

14 Conroy S，F(xiàn)erguson C，Woodard J，et al.Interface geriatrics:evidence-based care for frail older people with medical crises［J］.British Journal of Hospital Medicine，2010，71(2):98-101.

15 肖云，陳濤.跌倒老年人的應(yīng)急救助困境與對策探討［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(10):3339.

16 王亞萍.心腦血管病患者跌倒原因與護(hù)理對策［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1407.

17 鄧菲菲，甘秀妮，唐瑋.防范住院患者跌倒的管理策略研究及其實(shí)效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):794.

18 Yen CH，Liao WC，Chen Y R，et al.A Chinese version of Kogan's Attitude Toward Older People Scale:reliability and validity assessment［J］.International Journal of Nursing Studies，2009，46(1):37-43.

19 CMOH(2008).Advice on the improvement of compensation for National Rural Cooperative Medical Scheme［EB/OL］ .［2008-10-09］.http://www.moh.gov.cn/newshtml/21018.htm.(in Chinese).

20 CNCA(2007).The 11th plan for the next 5 years for the ageing population in China.Beijing:Chinese National Committee on Ageing.

21 CMOH(2010).2010 annual health statistics in China［EB/OL］ .［2011-01-30］ .http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

22 Hweidi IM，AI-Obeisat SM.Jordanian nursing students'attitudes toward the elderly ［J］.Nurse Edueation Today，2006，26(1):23-30.

23 Lee SY，Hoerr SL，Weatherspoon L，et al.Nutrition students improve attitudes after a guided experiential assignment with older adults［J］.Journal of Nutrition Education and Behavior，2008，40(5):279-287.

24 McLafferty I，Morrison F.Attitudes towards hospitalized older adults［J］.Journal of Advanced Nursing，2004，47(4):472-479.

25 Shue CK，McNeley K，Arnold L，et al.Changing medical students'attitudes about older adults and future older patients［J］.Academic Medicine，2005，80(10):S6-S9.

26 譚玉蓮，彭國光，劉莉.流程管理對預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)理干預(yù)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(9):1556.

27 Glendon K，Ulrich D.Unfolding cases:an experiential learning model［J］.Nurse Educator，1997，22(4):15-18.