張海濱，尚攀峰，岳中瑾

根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-3］，手術(shù)范圍包括:膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);男性包括前列腺、精囊，女性包括子宮、附件［4］。由于盆腔腹膜切除面積大、滲出多，患者術(shù)后常出現(xiàn)低蛋白血癥，給予蛋白支持治療對(duì)于患者恢復(fù)至關(guān)重要。本研究測(cè)定根治性膀胱切除術(shù)后的蛋白丟失量，為術(shù)后蛋白支持治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月—2011年2月于本院由同一手術(shù)組醫(yī)生施行根治性膀胱切除術(shù)、乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)的患者17例，其中男12例，女5例;年齡59～70歲，平均 (64.8±4.4)歲;均為膀胱移行細(xì)胞癌，T2期7例、T3期8例、T4期2例;CT檢查無明顯膀胱外浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹部B超、X線胸片未發(fā)現(xiàn)肝臟、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 17例患者中9例行開放根治性膀胱切除術(shù) (開放組)，8例行腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù) (腹腔鏡組)，兩組均行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中給予輸血，手術(shù)結(jié)束后吸盡盆腔積液，留置引流管，要求低位通暢。根據(jù)Harris-Benedict方程計(jì)算日所需能量的120% ～140%(即 25 ～30 kcal·kg-1·d-1)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。另外，術(shù)后給予20 g/d清蛋白支持治療，連續(xù)3 d;每2～4 h擠壓引流管1次，以保持引流通暢。若引流量突然減少，B超探查盆腔了解有無積液，若B超提示盆腔積液，擠壓引流管并退出1～2 cm可恢復(fù)通暢引流。

1.2.2 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者血紅蛋白、血清總蛋白水平;檢測(cè)術(shù)后3 d內(nèi)的盆腔引流液量、引流液蛋白定量、血清總蛋白及血紅蛋白水平;丟失的蛋白總量/d=蛋白定量濃度×腹腔引流液量/d。觀察術(shù)后并發(fā)癥如盆腔積液、盆腔感染、腸瘺等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);對(duì)于影響術(shù)后盆腔引流液蛋白丟失的因素進(jìn)行多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清蛋白及術(shù)后腹腔丟失蛋白比較 術(shù)中開放組出血量為(768±191)ml，腹腔鏡組為 (412±62)ml;術(shù)中及術(shù)后開放組輸血量為 (600±200)ml，腹腔鏡組為 (350±93)ml;兩組出血量及輸血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=5.022，P=0.000;t=3.232，P=0.006)。17例患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔引流管堵塞，在每天引流量＜10 ml的情況下拔管，拔管后行B超檢查。開放組術(shù)后第1天和第2天血清總蛋白水平、術(shù)后第1天血紅蛋白水平、術(shù)后第2天盆腔引流液量及術(shù)后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丟失量與腹腔鏡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后盆腔引流液蛋白丟失量的多元線性回歸分析 以盆腔引流液蛋白丟失量為因變量，以性別、年齡、腫瘤分期、估計(jì)失血量、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前血清總蛋白水平和手術(shù)方式為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，只有手術(shù)方式進(jìn)入回歸方程，其他變量均未進(jìn)入回歸方程 (見表2)。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌最有效的方法，但由于切除了整個(gè)膀胱、盆腔腹膜、男性前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前部分，同時(shí)盆腔淋巴結(jié)被廣泛清掃，大量的毛細(xì)血管和淋巴管被切斷，腹膜的巨大創(chuàng)面將造成大量的組織液丟失，且腹膜的巨大創(chuàng)面和肉眼不易發(fā)現(xiàn)的淋巴管損傷尚無有效的處理手段。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)即使給患者補(bǔ)充足夠的能量及蛋白，有些患者血清總蛋白水平還是不斷下降，測(cè)定術(shù)后第1天盆腔滲液中的蛋白丟失量為 (3.7±0.4)g/L［3］，證實(shí)盆腔引流液中含有大量的蛋白，并且在術(shù)后仍可持續(xù)數(shù)天。因此對(duì)于根治性膀胱切除術(shù)后根據(jù)盆腔引流液的量補(bǔ)充蛋白治療是必須的，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及切口愈合極其重要。

引起患者術(shù)后血清總蛋白持續(xù)下降的原因諸多，本研究認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn):(1)患者術(shù)后胃、結(jié)腸的功能恢復(fù)需要2～5 d［5］，同時(shí)盆腔滲液中大量蛋白丟失;(2)任何外科手術(shù)過程都會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)、代謝、免疫系統(tǒng)［6］的改變，炎癥、應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起炎性遞質(zhì)的釋放，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分蛋白也隨之移至組織間液;(3)感染和應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟需要合成大量其他蛋白質(zhì)，組織中總蛋白可以被細(xì)胞內(nèi)吞而攝取，其氨基酸用于組織修補(bǔ)，而血漿的膠體滲透壓是相對(duì)恒定，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增高的情況下，總蛋白會(huì)順著滲透壓梯度向組織間隙轉(zhuǎn)移;(4)對(duì)于重癥患者，由于腎血流減少或感染毒素缺氧合并腎實(shí)質(zhì)受損，血清總蛋白也能通過受損的腎流失。

為了減少根治性膀胱切除術(shù)后蛋白丟失，在術(shù)中應(yīng)該操作輕柔，盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)要避免盲目擴(kuò)大清掃范圍，操作細(xì)致，注意分辨血管、神經(jīng)，膀胱、前列腺前方游離時(shí)，因此處?kù)o脈叢血管豐富，易損傷而不易止血，是術(shù)中出血較多的步驟之一，尤其是恥骨后陰莖背深靜脈叢。輸精管、精囊和前列腺后面分離時(shí)要注意保護(hù)直腸前壁和神經(jīng)血管束，避免造成不必要的出血和創(chuàng)面，減少術(shù)后盆腔滲液中蛋白的丟失。

與開放手術(shù)比較，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)是一種治療浸潤(rùn)性膀胱癌的理想的手術(shù)方式，其引起的炎性反應(yīng)明顯低［7］。在腹腔鏡下切除膀胱和前列腺，有助于處理盆底深部的重要組織結(jié)構(gòu)，減少尿道括約肌的損傷機(jī)會(huì)，且術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛反應(yīng)小、機(jī)體恢復(fù)較快，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率減少。通過腹腔鏡下清掃盆腔淋巴結(jié)，視野清晰，可以避免損傷血管神經(jīng)以及其他重要的組織，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)于開放手術(shù)較小、出血少、腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)快［8］，蛋白丟失較少。本研究結(jié)果顯示開放組術(shù)后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丟失量明顯多于腹腔鏡組，術(shù)后第1天和第2天血清總蛋白及術(shù)后第1天血紅蛋白水平較腹腔鏡組降低，而多元線性回歸分析表明手術(shù)方式是術(shù)后盆腔引流液蛋白丟失的危險(xiǎn)因素。

本研究中，由于所有患者術(shù)中及術(shù)后都給予輸血治療，且輸血量不同，使此次研究中血清總蛋白術(shù)前、術(shù)后比較有很大的局限性，但其蛋白質(zhì)的丟失不容忽視，術(shù)后給予及時(shí)的蛋白支持治療對(duì)患者的恢復(fù)至關(guān)重要，而腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)是一種治療浸潤(rùn)性膀胱癌的理想的手術(shù)方式。

表2 術(shù)后盆腔引流液蛋白丟失量的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of protein lost in pelvic leakage after surgery

表1 兩組手術(shù)前后血清蛋白及術(shù)后腹腔丟失蛋白比較 (x±s)Table 1 Comparison of blood albumin and protein lost through pelvic leakage between two groups

1 Oosterlinck W，Solsona E，van der Meijden AP，et al.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma ［J］.Eur Urol，2004，46(2):147-154.

2 Madersbacher S，Hochreiter W，Burkhard F，et al.Radical cystectomy for bladder cancer today-a homogeneous series without neoadjuvant therapy ［J］.J Clin Oncol，2003，21(4):690-696.

3 Quek ML，Stein JP，Clark PE，et al.Microscopic and gross extravesical extension in pathological staging of bladder cancer［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1):640-645.

4 Stenzl A，Nagele U，Kuczyk M，et al.Cystectomy-technical considerations in male and female patients ［J］.Eau Update Series，2005，3(3):138-146.

5 Hotokezaka M，Mentis EP，Patel SP，et al.Recovery of gastrointestinal tract motility and myoelectric activity change after abdominal surgery ［J］.Arch Surg，1997，132(4):410-417.

6 O'Sullivan ST，Lederer JA，Horgan AF，et al.Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection ［J］.Ann Surg，1995，222(4):482-490.

7 Wang SZ，Chen Y，Lin HY，et al.Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy ［J］.World J Urol，2010，28(4):451-455.

8 Guillotreau J，Gamé X，Mouzin M，et al.Radical cystectomy for bladder cancer:morbidity of laparoscopic versus open surgery［J］.J Urol，2009，181(2):554-559.