查達(dá)珍，鄭志雄，鄭建明

眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺［1］。文獻(xiàn)報(bào)道眩暈?zāi)臧l(fā)病率約為3%，女性高于男性，并且隨著年齡增長，發(fā)病率升高，占神經(jīng)內(nèi)科住院患者的20%～30%。眩暈不僅發(fā)病率高，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)眩暈患者工作效率明顯下降，約25%的患者無法工作［2］。眩暈患者常就診于急診科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和五官科，由于國內(nèi)外缺乏成熟的眩暈診療中心，導(dǎo)致臨床上經(jīng)常誤診，既給患者帶來不便、痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，又浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。本研究選取2009年1月—2012年6月我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院診治的眩暈患者235例，其中誤診93例，誤診率達(dá)39.6%。為提高診斷率，現(xiàn)對(duì)其臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 235例眩暈患者中，男89例，女146例;年齡16～83歲，平均51.7歲;以眩暈首次發(fā)病78例，≥2次157例。

1.2 方法 回顧性分析235例眩暈患者臨床資料，根據(jù)各診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷，選出誤診病例并進(jìn)行分析，內(nèi)容包括誤診及確診情況、誤診病例的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、耳科學(xué)及電生理檢查、腦脊液檢查、誤診醫(yī)院和科室。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法 (1)良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV)參照良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年，貴陽)［3］;(2)梅尼埃病參照梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估 (2006年，貴陽)［4］;(3)前庭神經(jīng)元炎參照前庭神經(jīng)元炎引起眩暈的診斷、鑒別診斷及治療原則［5］;(4)小腦或腦干梗死參照《眩暈診治專家共識(shí)》中的小腦或腦干梗死［1］;(5)遲發(fā)性膜迷路積水參照遲發(fā)性膜迷路積水診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;(6)偏頭痛性眩暈參照Neuhauser等［7］偏頭痛性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn);(7)多發(fā)性硬化參照2010年McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］;(8)聽神經(jīng)瘤可有聽力障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺障礙、外展神經(jīng)麻痹及面癱等表現(xiàn)，顱腦增強(qiáng)MR及病理學(xué)等檢查有助于鑒別;(9)突發(fā)性聾參照突發(fā)性聾的診斷和治療指南 (2005年，濟(jì)南)［9］;(10)藥物(卡馬西平)性眩暈，根據(jù)患者用藥病史、藥物中毒表現(xiàn)及血藥濃度監(jiān)測可進(jìn)行診斷;(11)迷路震蕩常在內(nèi)耳受到暴力或振動(dòng)波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈，有時(shí)可持續(xù)數(shù)周，常伴有聽力下降和耳鳴，顳骨和耳部影像學(xué)檢查無異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤診及確診情況 本組235例患者中誤診93例，誤診率為39.6%，其中男35例，女58例;年齡19～79歲，平均46.4歲;以眩暈首次發(fā)病35例，≥2次58例。誤診病例依次確診為BPPV 53例、梅尼埃病10例、前庭神經(jīng)元炎7例、遲發(fā)性膜迷路積水5例、小腦梗死4例、腦干梗死3例、偏頭痛眩暈3例、多發(fā)性硬化2例、聽神經(jīng)瘤2例、突發(fā)性聾2例、藥物性眩暈1例、迷路震蕩1例。BPPV中后半規(guī)管BPPV 43例，水平半規(guī)管BPPV 8例，混合性BPPV 2例。見表1。

2.2 誤診病例臨床資料

2.2.1 臨床表現(xiàn) 93例均有眩暈癥狀，其中75例有視物旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感、28例有自身旋轉(zhuǎn)及翻滾感;44例有惡心及嘔吐;26例有聽力下降;16例有耳鳴;9例有偏頭痛病史;4例有一側(cè)肢體麻木感;3例患者有一側(cè)顏面部麻木;3例患者有肢體無力及病理征。

2.2.2 影像學(xué)檢查 69例行顱腦CT平掃，25例有腦腔隙病灶，7例有腦白質(zhì)疏松，39例未見明顯異常;65例行顱腦MR檢查，28例大腦半球或基底核有腔隙病灶，11例有腦白質(zhì)疏松，4例有小腦新鮮梗死灶，3例有腦干新鮮梗死灶，2例為多發(fā)性脫髓鞘病灶，2例為橋小腦角腫瘤，25例未見明顯異常;4例行顱腦CTA檢查，2例有頸內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，2例未見明顯異常;21例行顱腦MRA檢查，4例提示有腦動(dòng)脈硬化，3例有節(jié)段性信號(hào)消失，1例有一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成及輕度狹窄，1例有一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，15例未見明顯異常;8例行頸椎X線檢查，5例有頸椎骨質(zhì)增生，2例有頸椎間盤膨隆，3例未見明顯異常;18例行頸椎MRI檢查，10例有頸椎骨質(zhì)增生，6例有頸椎間盤膨隆，5例未見明顯異常。

2.2.3 耳科學(xué)及電生理檢查 25例行純音聽閾測試，11例為感音神經(jīng)性耳聾，5例為傳導(dǎo)性耳聾，6例為混合型耳聾，3例未見明顯異常;2例行冷熱水試驗(yàn)，1例左側(cè)前庭功能輕度下降、右側(cè)前庭功能消失，1例僅右側(cè)前庭功能輕度下降;4例行視覺及聽覺誘發(fā)電位，2例視覺通路異常，1例聽覺通路異常，2例未見異常;5例行腦電圖檢查，2例慢波增多，3例正常。

表1 眩暈93例誤診及診斷情況Table 1 Misdiagnosis and diagnosis of 93 cases of vertigo

2.2.4 腦脊液檢查 3例行腰椎穿刺腦脊液檢查，腦脊液壓力均正常，1例腦脊液常規(guī)及生化檢查正常，2例腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白水平輕度升高。

2.3 誤診醫(yī)院及科室 235例中，首診一級(jí)醫(yī)院8例，誤診6例，誤診率為75.0%;首診二級(jí)醫(yī)院68例，誤診42例，誤診率為61.8%;首診三級(jí)醫(yī)院159例，誤診45例，誤診率為28.2%。不同級(jí)別醫(yī)院誤診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=26.24，P＜0.01)。誤診科室包括內(nèi)科66例 (71.0%)，急診科11例 (11.8%)，骨科 6例 (6.4%)，神經(jīng)內(nèi)科 4例(4.3%)，外科4例 (4.3%)，耳鼻咽喉科2例 (2.2%)。

3 討論

3.1 誤診原因分析 眩暈由于其非特異性與鑒別診斷的廣泛性，誤診率較高，本組誤診率為39.6%。誤診疾病9種，診斷疾病達(dá)12種。一級(jí)醫(yī)院較二級(jí)醫(yī)院誤診率高，二級(jí)醫(yī)院較三級(jí)醫(yī)院誤診率高。內(nèi)科及急診科較神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉科誤診病例多。分析原因如下:(1)對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)不足:常不能分清眩暈、頭暈及頭昏，3者的感覺體驗(yàn)不同、受損器官不同、發(fā)病機(jī)制不同、功能檢查方法不同［10］，如不加區(qū)分，將導(dǎo)致誤診。(2)過分依靠大量影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷:常有臨床醫(yī)生行頸椎X線、CT或MRI檢查有骨質(zhì)增生就診斷為頸椎病，頸椎病導(dǎo)致椎動(dòng)脈壓迫進(jìn)而引起供血不足的可能性實(shí)際上在臨床上非常少見［11-12］;行顱腦CT或MRI檢查有腔隙病灶就診斷為腦梗死，而大部分患者腦腔隙病灶跟眩暈實(shí)際上無明顯關(guān)系。(3)對(duì)其他疾病認(rèn)識(shí)不足:現(xiàn)在仍有一些醫(yī)生認(rèn)為大部分眩暈為中樞性眩暈，當(dāng)患者年齡大，甚至無高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危因素，顱腦CT及MRI檢查未見病灶時(shí)，就診斷為椎-基底動(dòng)脈供血不足;實(shí)際上中樞性眩暈僅占眩暈疾病的20% ～30%［1］，當(dāng)患者僅為眩暈、惡心、嘔吐及眼震，而無其他神經(jīng)功能缺損 (如視野缺損、復(fù)視、面癱、言語障礙、吞咽困難、肢體麻木無力等)時(shí)，極少是中樞性眩暈，即為椎-基底動(dòng)脈供血不足，該病存在概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)含糊不清等問題，國際上已用“后循環(huán)缺血”取代，而后循環(huán)缺血僅包括后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。(4)詢問病史不詳細(xì):眩暈患者經(jīng)常不配合，醫(yī)生可能缺乏耐心，常沒有注意眩暈的誘因以及發(fā)作時(shí)伴發(fā)的癥狀，如聽力下降、耳鳴及神經(jīng)功能缺損癥狀，常導(dǎo)致誤診。(5)未進(jìn)行系統(tǒng)查體:臨床醫(yī)生接診眩暈患者時(shí)，如不注意神經(jīng)系統(tǒng)查體，可能將患者一些神經(jīng)功能缺損體征遺漏，導(dǎo)致誤診。

3.2 減少誤診措施 加強(qiáng)以下各方面的措施，可有效減少眩暈誤診，提高診斷率:(1)確定是否為眩暈，注意區(qū)分眩暈、頭暈和頭昏癥狀，避免定向診斷錯(cuò)誤。(2)是否為單次發(fā)作或多次發(fā)作，單次發(fā)作常為前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)腦梗死、藥物性等，多次發(fā)作常為BPPV、梅尼埃病、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和聽神經(jīng)瘤等。(3)每次眩暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，如BPPV為數(shù)秒至數(shù)十秒，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作及上半規(guī)管裂綜合征常為數(shù)分鐘，偏頭痛眩暈為數(shù)分鐘至數(shù)天，梅尼埃病為20 min至數(shù)小時(shí)，前庭神經(jīng)元炎為數(shù)日至數(shù)周。(4)眩暈發(fā)作與體位改變的關(guān)系，大部分眩暈在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)加重［13］，如BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈等，但BPPV常在變動(dòng)頭位 (如起床、躺下、平臥位側(cè)頭、抬頭、彎腰等)時(shí)誘發(fā)眩暈，而不動(dòng)、直立位轉(zhuǎn)身及行走時(shí)僅有頭暈不適感卻無眩暈［14］。(5)是否有其他誘因，如上半規(guī)管裂綜合征在強(qiáng)聲刺激、咳嗽、用力屏氣、按壓耳屏或捏鼻鼓氣時(shí)能誘發(fā)出眩暈，迷路震蕩常在內(nèi)耳受到暴力或振動(dòng)波沖擊后出現(xiàn)眩暈、耳鳴及聽力下降等。(6)是否伴有聽力減退、耳鳴等癥狀，梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性耳聾、迷路炎、聽神經(jīng)瘤、外淋巴瘺常有聽力減退、耳鳴等癥狀，而BPPV、前庭神經(jīng)元炎無聽力減退和耳鳴癥狀。(7)是否有神經(jīng)功能缺損癥狀，中樞性眩暈如腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化及顱內(nèi)腫瘤等常有其他神經(jīng)功能缺損癥狀，如視野缺損、復(fù)視、面癱、言語障礙、吞咽困難、肢體麻木無力及肢體共濟(jì)失調(diào)等，一般不包括聽力障礙及平衡障礙。(8)變位試驗(yàn)檢查，如Dix-Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)，BPPV在眩暈疾病中位居首位，對(duì)于無新發(fā)的神經(jīng)功能缺損的眩暈患者均要進(jìn)行此試驗(yàn)以判斷是否為BPPV;不過部分患者在首次進(jìn)行變位試驗(yàn)時(shí)可能無眼震誘發(fā)，有可能與其耳石顆粒暫時(shí)性黏附在半規(guī)管上有關(guān)，故癥狀典型者可進(jìn)行2次變位試驗(yàn)檢查;也有一部分患者在就診時(shí)耳石已復(fù)位，致不能誘發(fā)。但要注意前半規(guī)管BPPV極少見，有研究顯示72%的位置性向地性眩暈是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致［15］，故在診斷前半規(guī)管BPPV時(shí)，應(yīng)進(jìn)行顱腦MRI檢查排除中樞性病變。(9)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)患者進(jìn)行定向定位定性診斷很重要，如是否有眼震，有眼震者大部分為眩暈癥;音叉檢查可以粗略判斷是否有聽力障礙、是否為感音性耳聾還是傳導(dǎo)性耳聾;是否合并其他神經(jīng)功能缺損體征，可以幫助判斷是否為中樞性眩暈［16］。(10)適當(dāng)?shù)亩茖W(xué)檢查及神經(jīng)影像學(xué)檢查，不是所有患者要行耳科學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)檢查，很多患者通過病史及查體就可以診斷，不用行相關(guān)檢查，診斷不明確時(shí)可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，如純音聽閾測試、冷熱水試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、顱腦及頸椎MRI、顳骨高分辨CT、頸部及顱內(nèi)CTA等，大部分患者可以避免過度影像學(xué)檢查。 (11)腦脊液檢查:腦脊液檢查具有創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)眩暈診斷價(jià)值有限，一般只在多發(fā)性硬化、腦干腦炎等少見病中才進(jìn)行，因此在眩暈診斷中采用腦脊液檢查應(yīng)謹(jǐn)慎。

綜上所述，眩暈誤診率高，誤診原因復(fù)雜多樣，與醫(yī)院級(jí)別、科室、臨床醫(yī)師知識(shí)、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容、查體等方面有關(guān)。今后可通過提高臨床醫(yī)師對(duì)眩暈癥狀及相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體，結(jié)合適當(dāng)?shù)亩茖W(xué)及影像學(xué)檢查，降低誤診率，提高診斷率。

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