唐永剛，齊 立，劉開祥，俸軍林，廖小明

神經(jīng)梅毒系蒼白密螺旋體感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實(shí)質(zhì)損害的一組臨床綜合征。該病臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)表現(xiàn)亦無明顯特征性改變，易漏診及誤診。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院2000年9月—2011年8月收治的31例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的31例神經(jīng)梅毒患者中男19例，女12例;年齡24～70歲，平均42歲，其中20～29歲6例，30～39歲7例，40～49歲8例，50～59歲5例，60～69歲4例，≥70歲1例;均為已婚，其中1例男性患者有手術(shù)輸血史，10例有冶游史，2例配偶有冶游史;潛伏期2.5個(gè)月～8年，平均2.3年。

1.2 方法 回顧性分析31例神經(jīng)梅毒患者的臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查 (血清學(xué)檢查、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查)結(jié)果，治療及預(yù)后?；颊呷朐汉笮醒杭澳X脊液常規(guī)、生化、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn) (RPR)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn) (TPPA)檢測。缺血性腦血管病患者行顱腦CT或MRI檢查，部分患者行CT血管造影 (CTA)及全腦血管造影 (DSA)檢查。脊髓癆患者行脊髓MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 間質(zhì)型 (1)腦膜神經(jīng)梅毒9例 (29.0%)，急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及嘔吐等癥狀。查體可見腦膜刺激征陽性。(2)腦膜血管梅毒17例 (54.8%)，急性起病，有2例表現(xiàn)為反復(fù)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作;其余15例均為急性起病的缺血性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均存在不同程度偏側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱和病理征陽性等體征，4例有Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，即瞳孔縮小、對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在，5例伴有腦膜刺激征，2例伴有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。

2.1.2 實(shí)質(zhì)型 (1)麻痹性癡呆3例 (9.7%)，主要表現(xiàn)為記憶力喪失、精神行為異常改變、睡眠障礙等。(2)脊髓癆2例 (6.5%)，慢性起病，表現(xiàn)為雙下肢針刺樣或閃電樣劇痛，進(jìn)行性感覺性共濟(jì)失調(diào)、括約肌功能障礙及性功能障礙。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血清學(xué)檢查 31例患者均行梅毒特異性血清學(xué)檢查，RPR和TPPA均為陽性。

2.2.2 腦脊液檢查 22例患者行腰穿腦脊液檢查，其中9例表現(xiàn)為腦脊液壓力升高;腦脊液生化結(jié)果，蛋白升高13例(59.1%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高16例 (72.7%);腦脊液RPR及TPPA均為陽性。

2.2.3 影像學(xué)檢查 (1)CT檢查:17例腦膜血管梅毒患者行顱腦CT，其中15例缺血性腦梗死患者顯示梗死灶，無其他明顯特異性。(2)MRI檢查:所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)行顱腦或脊髓MRI檢查，其中15例腦膜血管梅毒患者顱腦MRI的彌散加權(quán)成像 (DWI)高信號(hào)、表觀彌散系數(shù) (ADC)低信號(hào)，提示急性缺血性梗死 (見圖1①～⑥);4例腦膜神經(jīng)梅毒患者增強(qiáng)掃描后腦膜呈腦回樣強(qiáng)化，2例麻痹性癡呆患者表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)、島葉的信號(hào)異常，在T2加權(quán)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (FLAIR)相上為高信號(hào)。2例脊髓癆患者行脊髓MRI檢查，1例脊髓MRI示胸段脊髓呈彌漫性腫脹，可見長T1、長T2異常信號(hào)，增強(qiáng)可見彌漫強(qiáng)化 (見圖1⑦～⑨)，1例無明顯異常。 (3)CTA及DSA檢查:7例缺血性腦梗死患者行CTA或DSA檢查，其中大腦中動(dòng)脈狹窄4例，大腦中動(dòng)脈閉塞1例，大腦后動(dòng)脈閉塞1例，無明顯異常發(fā)現(xiàn)者1例。

2.3 治療及預(yù)后 患者均采用大劑量青霉素類治療，輔以積極的對(duì)癥治療。為防止赫氏反應(yīng)，同時(shí)加用潑尼松30 mg/d。9例腦膜神經(jīng)梅毒患者痊愈;17例腦膜血管梅毒患者的神經(jīng)功能有不同程度改善;1例麻痹性癡呆及1例脊髓癆患者癥狀好轉(zhuǎn)，其余2例麻痹性癡呆及1例脊髓癆患者癥狀改善不明顯。

3 討論

神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為無癥狀型、間質(zhì)型(腦膜及血管型)、實(shí)質(zhì)型及先天性神經(jīng)梅毒［1］，臨床主要以間質(zhì)型和實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒為主。

本組病例中26例表現(xiàn)為間質(zhì)型神經(jīng)梅毒，其中17例為腦膜血管梅毒患者，其發(fā)病率較高，與國外報(bào)道一致［2］。15例表現(xiàn)為急性起病，偏癱、偏深感覺障礙及中樞性面舌癱等癥狀，7例患者經(jīng)血管檢查提示血管狹窄或閉塞。腦膜血管梅毒的發(fā)生機(jī)制可能為梅毒螺旋體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，可黏附于血管壁，并分解血管內(nèi)壁細(xì)胞膜上的黏多糖，供自身合成螺旋體莢膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基質(zhì)成分，被梅毒螺旋體分解后血管壁受到損傷，引起血管的閉塞、塌陷，造成閉塞性動(dòng)脈炎或動(dòng)脈周圍炎，從而導(dǎo)致血管狹窄并繼發(fā)腦缺血及腦梗死［3］。值得注意的是，17例腦膜血管梅毒患者除1例經(jīng)皮膚科確診梅毒，入院考慮神經(jīng)梅毒外，其余16例患者均神經(jīng)科門診首診，以缺血性腦血管病收住院，入院后因無明顯腦血管病高危因素，考慮為特殊類型血管病，行輸血前五項(xiàng)篩查后得以進(jìn)一步確診，故此類患者極易誤診，應(yīng)引起高度重視［4］。另有9例表現(xiàn)為腦膜神經(jīng)梅毒，急性或亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見腦膜刺激征陽性。因癥狀及腦脊液常規(guī)、生化檢查無特異性，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎。

5例表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒，其中麻痹性癡呆3例，潛伏期8～13年，隱匿性起病，主要表現(xiàn)為記憶力下降，特別是近期記憶力下降明顯，計(jì)算力下降，精神行為異常，晚期智能全面衰退，生活不能自理。患者年齡均＞60歲，易誤診為阿爾茨海默病或血管性癡呆肌功能性精神障礙，但該組患者病情進(jìn)展較快，因此詢問有無冶游史及行梅毒篩查是必要的［5］。另外脊髓癆2例，慢性起病，表現(xiàn)為雙下肢針刺樣或閃電樣劇痛，進(jìn)行性感覺性共濟(jì)失調(diào)、括約肌功能障礙及性功能障礙。

本組病例中血清RPR和TPPA均為陽性，行腦脊液檢查者RPR和TPPA亦均為陽性。TPPA的敏感度和特異度均高，是臨床常用的梅毒確診方法，RPR和TPPA在血清和腦脊液均為陽性可確診神經(jīng)梅毒。腦脊液蛋白升高13例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高16例，其中9例腦膜神經(jīng)梅毒患者中蛋白及細(xì)胞數(shù)均不同程度升高，細(xì)胞以單核細(xì)胞為主，當(dāng)炎性反應(yīng)比較嚴(yán)重時(shí)或病變?cè)缙谶€會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞比例增高，且與病情的輕重呈正相關(guān)［6］，但糖和氯化物水平基本正常，可協(xié)助鑒別結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等。

神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。腦膜血管梅毒患者M(jìn)RI表現(xiàn)為DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，提示急性缺血性梗死，DSA顯示血管狹窄或閉塞［7］。腦膜神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI平掃可見腦膜增厚，增強(qiáng)掃描后腦膜呈腦回樣強(qiáng)化。麻痹性癡呆患者M(jìn)RI常表現(xiàn)為位于額顳葉特別是顳葉內(nèi)側(cè)島葉的T2WI和FLAIR相高信號(hào)，易誤診為病毒性腦炎。1例脊髓癆患者脊髓MRI示胸段脊髓呈彌漫性腫脹，可見長T1、長T2異常信號(hào)，增強(qiáng)可見彌漫強(qiáng)化;另1例無明顯改變，提示脊髓癆可無明顯影像學(xué)改變，具體原因需進(jìn)一步研究。

目前神經(jīng)梅毒的診斷尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，需綜合考慮梅毒血清學(xué)陽性、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量和腦脊液RPR和TPPA檢查［8］。同時(shí)需詳細(xì)詢問患者的梅毒感染史和冶游史，并結(jié)合相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

神經(jīng)梅毒的早期診斷及治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，由于該類患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣，患者常首診于神經(jīng)科，因此神經(jīng)科醫(yī)生必須引起足夠重視，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病史詢問及詳細(xì)的體格檢查，并常規(guī)進(jìn)行RPR和TPPA篩查，同時(shí)綜合影像學(xué)檢查，對(duì)于減少誤診，提高診療水平具有現(xiàn)實(shí)意義。

圖1 顱腦及脊髓MRI檢查結(jié)果Figure 1 MRI results of traumatic brain and spinal cord

1 吳志華，樊翌明.神經(jīng)梅毒的研究進(jìn)展與現(xiàn)狀［J］.中華皮膚科雜志，2004，37(5):313-315.

2 Bourazza A，Kerouache A，Reda R，et al.Meningovascular syphilis:study of five cases［J］.Rev Neurol(Paris)，2008，164(4):369-373.

3 施辛，張秉正，包仕堯，等.神經(jīng)梅毒的臨床特征與處理 ［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2001，15(3):205-206.

4 鄒蓉，李洵華.神經(jīng)梅毒6例臨床分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002，28(5):375-376.

5 寧玉萍，鄭東，譚燕，等.麻痹性癡呆25例臨床分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32(4):347-348.

6 丘鴻凱，劉衛(wèi)彬，門麗娜，等.神經(jīng)梅毒患者腦脊液改變與預(yù)后的關(guān)系［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21(4):293-295.

7 陳爽，錢建國，馮曉源.腦膜血管型神經(jīng)梅毒的MR表現(xiàn) ［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，39(2):148-150.

8 Musher DM.Neurosyphilis:Diagnosis and Response to Treatment［J］.Clin Infect Dis，2008，47(7):900-902.