孫 萌，孟 賀，馬 琳，張樹(shù)華，劉 洋，謝 芳，楊 華

經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是目前公認(rèn)的先進(jìn)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)技術(shù)，近年來(lái)已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要手段［1］。但是經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的過(guò)程中因腎臟穿刺造瘺、通道擴(kuò)張、腎鏡擺動(dòng)等操作會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)及腎血管是不能完全避免的［2］，并且腎臟是否合并積水及合并積水程度與腎臟血管損傷是否有關(guān)目前報(bào)道較少。本研究觀察經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療積水腎臟各級(jí)腎動(dòng)脈血流彩色多普勒超聲(CDFI)表現(xiàn)，對(duì)積水腎臟術(shù)前、術(shù)后各級(jí)腎動(dòng)脈血流的指標(biāo)進(jìn)行比較，分析血流灌注變化的差異及特點(diǎn)，從而探討CDFI評(píng)估經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后積水腎臟各級(jí)腎血管的血流灌注情況。

表1 術(shù)前、術(shù)后腎臟各級(jí)腎動(dòng)脈CDFI顯示率〔n(%)〕Table 1 The renal artery display rate before and after surgery by CDFI

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院2009年12月—2011年10月行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的合并積水的腎結(jié)石患者49例為研究對(duì)象，其中男21例，女 28例;年齡 29～70歲，平均(51.3±9.7)歲。合并腎積膿4例。均無(wú)腎臟占位，既往均無(wú)泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU-22型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。(1)腎結(jié)石和積水測(cè)量:術(shù)前檢查腎臟形態(tài)、腎臟和輸尿管上段結(jié)石大小及分布情況、是否合并有腎積水、腎積水程度。(2)采用CDFI觀察腎血管床血流的灌注情況，所有腎血管灌注情況觀察在患腎側(cè)腰部冠狀面進(jìn)行掃查。CDFI量程固定在60 cm/s，中等流速及濾波，觀察并記錄腎主動(dòng)脈 (MRA)、腎段動(dòng)脈(SRA)、腎葉間動(dòng)脈 (IRA)、腎弓狀動(dòng)脈 (ARA)的顯示情況。(3)腎血流指標(biāo)測(cè)量:取樣容積1～3 mm3，血流聲束夾角＜60°，采用腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路等多切面掃查。MRA近心端在腎動(dòng)脈臨近腹主動(dòng)脈的起始部測(cè)量，MRA遠(yuǎn)心端在腎門(mén)部測(cè)量，SRA、IRA及ARA分別在腎上、中、下部獲取動(dòng)脈頻譜，分別選取血流指標(biāo)收縮期峰值流速 (PSV)、舒張末期流速 (EDV)、阻力指數(shù) (RI)的平均值。上述各級(jí)腎動(dòng)脈各取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。(4)術(shù)后5～10 d再次記錄以上指標(biāo)。

表2 術(shù)前、術(shù)后各級(jí)腎動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 (x±s)Table 2 Comparison of preoperative and postoperative renal artery hemodynamics index

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以 (x±s)表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后腎臟各級(jí)腎動(dòng)脈CDFI顯示率 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前和術(shù)后 MRA近心端、MRA遠(yuǎn)心端、SRA、IRA均全部顯示;術(shù)前與術(shù)后ARA顯示率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.184，P=0.007，見(jiàn)表1)。

2.2 術(shù)前、術(shù)后各級(jí)腎動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 術(shù)前與術(shù)后MRA近心端PSV、EDV、RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。MRA遠(yuǎn)心端PSV、EDV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。SRA PSV、EDV、RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。IRA PSV、EDV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);RI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。ARA PSV、RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);EDV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2，見(jiàn)圖1～5)。

2.3 并發(fā)癥情況 49例患者術(shù)后1例出現(xiàn)并發(fā)癥，患者術(shù)前左腎合并腎積膿，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，并有少量尿血，患者合并有高血壓、糖尿病，經(jīng)抗感染、降壓、降血糖治療2周后痊愈。均未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

圖1 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后MRA近心端CDFI表現(xiàn)Figure 1 The CDFI of proximal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖2 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后MRA遠(yuǎn)心端CDFI表現(xiàn)Figure 2 The CDFI of distal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖3 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后SRA CDFI表現(xiàn)Figure 3 The CDFI of SRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖4 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后IRA CDFI表現(xiàn)Figure 4 The CDFI of IRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖5 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后ARA CDFI表現(xiàn)Figure 5 The CDFI of ARA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

3 討論

通過(guò)CDFI監(jiān)測(cè)PCNL后腎臟血流動(dòng)力學(xué)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道PCNL能改善患腎的血流灌注，尤其是對(duì)SRA及IRA的血流灌注影響比較大［3-4］。但對(duì)積水腎臟經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后血流灌注變化的差異報(bào)道較少。研究對(duì)術(shù)前泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行CDFI觀察中也同樣發(fā)現(xiàn)，隨著泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石數(shù)量、梗阻程度、合并炎癥程度的不同，腎臟的血流灌注不同［5-7］。但是由于 CDFI是半定量的評(píng)估方法，受個(gè)人主觀因素影響較大，因此在臨床研究中需要結(jié)合其他定量的檢查方法來(lái)做出進(jìn)一步的評(píng)估。目前國(guó)際上應(yīng)用頻譜多普勒超聲來(lái)研究腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變的報(bào)道最多。PSV主要反映了腎血管充盈度和血液供應(yīng)強(qiáng)度，在腎動(dòng)脈PSV參考范圍內(nèi)，PSV越大，說(shuō)明血管內(nèi)血流供應(yīng)充足，組織灌流狀態(tài)越好［3］。RI主要反映腎動(dòng)脈及其小分支的血流阻力、血管壁彈性、血管周?chē)M織對(duì)血管舒縮功能的影響，故能真實(shí)地反映腎血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)［8］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前部分患者ARA難以顯示，術(shù)后CDFI對(duì)ARA的顯示率明顯高于術(shù)前，對(duì)MRA、SRA、IRA顯示術(shù)前術(shù)后無(wú)明顯改變。表明了經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對(duì)部分ARA有血流充盈再灌注的改善。分析原因可能為腎積水梗阻時(shí)，由于積水主要集中在腎竇部位，對(duì)MRA、SRA、IRA壓迫較明顯，影響了血管下游遠(yuǎn)心端ARA的血流灌注，并且由于ARA血管較細(xì)，流速較低，影響了CDFI的顯示，手術(shù)解除梗阻后，MRA、SRA、IRA受壓減輕或消失，血流量增多，下游的ARA再灌注也明顯改善，CDFI顯示率明顯提高。而MRA、SRA、IRA血管相對(duì)較粗大，手術(shù)前后CDFI均較易顯示。

術(shù)前、術(shù)后積水腎MRA近心端PSV、EDV、RI無(wú)差異，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對(duì)MRA近心端血流灌注影響不大，可能因其臨近腹主動(dòng)脈，受腹主動(dòng)脈影響更大。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少。

術(shù)前、術(shù)后積水腎MRA遠(yuǎn)心端PSV、EDV無(wú)差異，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對(duì)MRA遠(yuǎn)心端血流灌注影響不大。但積水腎MRA遠(yuǎn)心端RI術(shù)后低于術(shù)前，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對(duì)積水腎臟遠(yuǎn)心端腎動(dòng)脈RI有明顯恢復(fù)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致［3］，分析原因可能為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)極大改善了積水腎臟周?chē)M織對(duì)MRA遠(yuǎn)心端下游的腎內(nèi)動(dòng)脈及其小分支舒縮功能的影響，使得RI向正?；謴?fù)。

術(shù)后積水腎SRA的RI低于術(shù)前。由于SRA比IRA遠(yuǎn)離腎穿刺通道，受到經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)損傷較IRA少，所以腎實(shí)質(zhì)和血管損傷引起組織水腫也相應(yīng)減少，導(dǎo)致術(shù)后RI不如IRA增加明顯。由于積水腎在經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療后腎積水梗阻及腎內(nèi)SRA慢性持續(xù)受壓也相應(yīng)解除或明顯緩解，SRA的RI顯著降低。積水腎由于腎臟集合系統(tǒng)分離，加大了結(jié)石與腎臟集合系統(tǒng)的距離，拓展了超聲彈道氣壓碎石及穿刺操作空間，并通過(guò)積水的良好對(duì)比更加清晰顯示了腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少了穿刺及碎石對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎血管的損傷，提高了穿刺成功率。并且腎積水時(shí)腎皮質(zhì)和髓質(zhì)受到擠壓而萎縮，使SRA慢性持續(xù)受壓，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)中及術(shù)后的出血也會(huì)相應(yīng)減少，降低了術(shù)中及術(shù)后大出血的發(fā)生率。上述因素綜合作用使積水腎SRA的RI術(shù)后明顯低于術(shù)前。

術(shù)前、術(shù)后積水腎 IRA的 RI無(wú)差異。由于腎積水時(shí)，腎實(shí)質(zhì)受到擠壓而萎縮，使MRA、SRA、IRA、ARA解剖位置出現(xiàn)偏移，血管腔變細(xì)，腎小靜脈系統(tǒng)受到壓迫，腎內(nèi)毛細(xì)血管慢性持續(xù)受壓，引起腎動(dòng)脈RI增高，及時(shí)手術(shù)解除腎積水梗阻后，腎動(dòng)脈RI顯著降低，甚至能完全恢復(fù)到梗阻前水平［9-10］。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)并非無(wú)創(chuàng)，對(duì)腎臟帶來(lái)一定的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［1，11］。腎穿刺到 ARA 和IRA及更大血管、通道擴(kuò)張過(guò)多、腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大、腎實(shí)質(zhì)損傷都可以引起組織水腫，導(dǎo)致IRA RI增高。上述因素綜合作用使積水腎IRA RI術(shù)前、術(shù)后無(wú)差異。

積水腎 IRA的術(shù)后 PSV、EDV及SRA的術(shù)后PSV均高于術(shù)前，分析原因可能為手術(shù)清除腎結(jié)石及解除腎積水梗阻后，腎動(dòng)脈受壓消失或明顯緩解，腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，組織灌流增多。

術(shù)前、術(shù)后積水腎ARA的血流參數(shù)PSV和RI均有差異，術(shù)后RI及PSV均高于術(shù)前，分析原因可能為位于遠(yuǎn)離腎竇腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的ARA受到腎積水壓迫相對(duì)較MRA、SRA、IRA輕，解除腎積水梗阻前ARA RI增高程度低于MRA、SRA、IRA。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是由腎被摸外向腎內(nèi)建立通道進(jìn)行治療，對(duì)腎外周小血管的損傷大于腎內(nèi)較粗大血管，并且手術(shù)引起的腎小血管周?chē)M織水腫也相對(duì)大于腎大血管，所以造成了術(shù)后IRA RI明顯增高。經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)后對(duì)MRA、SRA、IRA壓迫有明顯改善，改善了上述血管下游ARA的血流灌注，因此造成了術(shù)后IRA PSV明顯增高。

綜上所述，通過(guò)對(duì)經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)積水腎臟術(shù)前與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的觀察，結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)能改善積水腎臟腎內(nèi)動(dòng)脈血流灌注，對(duì)腎外動(dòng)脈血流灌注改善均不明顯，能明顯降低腎內(nèi)動(dòng)脈阻力，更有利于腎功能的恢復(fù)。CDFI可為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前與術(shù)后腎臟血流狀況提供敏感指標(biāo)，為制定臨床治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸提供科學(xué)的方法，且易被患者接受，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

1 Cho CO，Yu JH，Sung LH，et al.Comparison ofpercutaneous nephrolithotomy using pneumatic lithotripsy(lithoclast?)alone or in combination with ultrasonic lithotripsy ［J］.Korean J Urol，2010，51(11):783-787.

2 Radecka E，Magnusson A.Complications associated with percutaneous nephrostomies.A retrospective study ［J］ .Acta Radiol，2004，45(2):184-188.

3 康利克，劉剛，王小燕，等.彩色多普勒超聲對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的觀察 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(7):1211-1212.

4 孫萌，馬琳，張樹(shù)華，等.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對(duì)腎血流灌注變化的影響 ［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19(9):647-651.

5 周燕.彩色多普勒超聲對(duì)腎積水腎血流測(cè)定的分析 ［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28(10):803-804.

6 張杰，何上進(jìn)，陳孝義，等.彩色多普勒超聲對(duì)腎積水不顯影的腎功能評(píng)估及其意義［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(3):155-157.

7 趙瑋，龐書(shū)艦，孟存良.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)腎積水患者腎功能可復(fù)性臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2007，29(10):1062-1063.

8 Yokoyama H，Tsuji Y.Diuretic Doppler ultrasonography in chronic unilateral partial ureteric obstruction in dogs［J］ .BJU Int，2002，90(1):100-104.

9 Cauni V，Multescu R，Geavlete P，et al.The importance of Doppler ultrasonographic evaluation of the ureteral jets in patients with obstructive upper urinary tract lithiasis ［J］.Chirurgia(Bucur)，2008，103(6):665-668.

10 Kilic S，Oguz F，Kahraman B，et al.Prospective evaluation of the alterations in the morphology and vascular resistance of the renal parenchyma with color Doppler ultrasonography after percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2008，22(4):615-621.

11 El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，et al.Post-percutaneous-nephrolithoto my extensive hemorrhage:a study of risk factors［J］.J Urol，2007，177(2):576-579.