孫 萌，孟 賀，馬 琳，張樹華，劉 洋，謝 芳，楊 華

經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術是目前公認的先進的經(jīng)皮腎鏡取石術 (PCNL)技術，近年來已成為治療復雜性上尿路結石的主要手段［1］。但是經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術的過程中因腎臟穿刺造瘺、通道擴張、腎鏡擺動等操作會損傷腎實質及腎血管是不能完全避免的［2］，并且腎臟是否合并積水及合并積水程度與腎臟血管損傷是否有關目前報道較少。本研究觀察經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療積水腎臟各級腎動脈血流彩色多普勒超聲(CDFI)表現(xiàn)，對積水腎臟術前、術后各級腎動脈血流的指標進行比較，分析血流灌注變化的差異及特點，從而探討CDFI評估經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后積水腎臟各級腎血管的血流灌注情況。

表1 術前、術后腎臟各級腎動脈CDFI顯示率〔n(%)〕Table 1 The renal artery display rate before and after surgery by CDFI

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院2009年12月—2011年10月行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術的合并積水的腎結石患者49例為研究對象，其中男21例，女 28例;年齡 29～70歲，平均(51.3±9.7)歲。合并腎積膿4例。均無腎臟占位，既往均無泌尿系統(tǒng)手術病史。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU-22型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。(1)腎結石和積水測量:術前檢查腎臟形態(tài)、腎臟和輸尿管上段結石大小及分布情況、是否合并有腎積水、腎積水程度。(2)采用CDFI觀察腎血管床血流的灌注情況，所有腎血管灌注情況觀察在患腎側腰部冠狀面進行掃查。CDFI量程固定在60 cm/s，中等流速及濾波，觀察并記錄腎主動脈 (MRA)、腎段動脈(SRA)、腎葉間動脈 (IRA)、腎弓狀動脈 (ARA)的顯示情況。(3)腎血流指標測量:取樣容積1～3 mm3，血流聲束夾角＜60°，采用腹正中橫切、側腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側徑路等多切面掃查。MRA近心端在腎動脈臨近腹主動脈的起始部測量，MRA遠心端在腎門部測量，SRA、IRA及ARA分別在腎上、中、下部獲取動脈頻譜，分別選取血流指標收縮期峰值流速 (PSV)、舒張末期流速 (EDV)、阻力指數(shù) (RI)的平均值。上述各級腎動脈各取3個心動周期的平均值。(4)術后5～10 d再次記錄以上指標。

表2 術前、術后各級腎動脈血流指標比較 (x±s)Table 2 Comparison of preoperative and postoperative renal artery hemodynamics index

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以 (x±s)表示，術前、術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后腎臟各級腎動脈CDFI顯示率 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前和術后 MRA近心端、MRA遠心端、SRA、IRA均全部顯示;術前與術后ARA顯示率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.184，P=0.007，見表1)。

2.2 術前、術后各級腎動脈血流指標比較 術前與術后MRA近心端PSV、EDV、RI比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。MRA遠心端PSV、EDV比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);RI比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。SRA PSV、EDV、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。IRA PSV、EDV比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);RI比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。ARA PSV、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);EDV比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2，見圖1～5)。

2.3 并發(fā)癥情況 49例患者術后1例出現(xiàn)并發(fā)癥，患者術前左腎合并腎積膿，術后出現(xiàn)感染性休克，并有少量尿血，患者合并有高血壓、糖尿病，經(jīng)抗感染、降壓、降血糖治療2周后痊愈。均未發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

圖1 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后MRA近心端CDFI表現(xiàn)Figure 1 The CDFI of proximal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖2 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后MRA遠心端CDFI表現(xiàn)Figure 2 The CDFI of distal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖3 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后SRA CDFI表現(xiàn)Figure 3 The CDFI of SRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖4 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后IRA CDFI表現(xiàn)Figure 4 The CDFI of IRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖5 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前后ARA CDFI表現(xiàn)Figure 5 The CDFI of ARA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

3 討論

通過CDFI監(jiān)測PCNL后腎臟血流動力學有較高的臨床應用價值，文獻報道PCNL能改善患腎的血流灌注，尤其是對SRA及IRA的血流灌注影響比較大［3-4］。但對積水腎臟經(jīng)皮腎鏡碎石術后血流灌注變化的差異報道較少。研究對術前泌尿系結石患者進行CDFI觀察中也同樣發(fā)現(xiàn)，隨著泌尿系結石患者的結石數(shù)量、梗阻程度、合并炎癥程度的不同，腎臟的血流灌注不同［5-7］。但是由于 CDFI是半定量的評估方法，受個人主觀因素影響較大，因此在臨床研究中需要結合其他定量的檢查方法來做出進一步的評估。目前國際上應用頻譜多普勒超聲來研究腎臟的血流動力學改變的報道最多。PSV主要反映了腎血管充盈度和血液供應強度，在腎動脈PSV參考范圍內，PSV越大，說明血管內血流供應充足，組織灌流狀態(tài)越好［3］。RI主要反映腎動脈及其小分支的血流阻力、血管壁彈性、血管周圍組織對血管舒縮功能的影響，故能真實地反映腎血管的血流動力學狀態(tài)［8］。

本研究結果顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前部分患者ARA難以顯示，術后CDFI對ARA的顯示率明顯高于術前，對MRA、SRA、IRA顯示術前術后無明顯改變。表明了經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對部分ARA有血流充盈再灌注的改善。分析原因可能為腎積水梗阻時，由于積水主要集中在腎竇部位，對MRA、SRA、IRA壓迫較明顯，影響了血管下游遠心端ARA的血流灌注，并且由于ARA血管較細，流速較低，影響了CDFI的顯示，手術解除梗阻后，MRA、SRA、IRA受壓減輕或消失，血流量增多，下游的ARA再灌注也明顯改善，CDFI顯示率明顯提高。而MRA、SRA、IRA血管相對較粗大，手術前后CDFI均較易顯示。

術前、術后積水腎MRA近心端PSV、EDV、RI無差異，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對MRA近心端血流灌注影響不大，可能因其臨近腹主動脈，受腹主動脈影響更大。目前國內外文獻相關報道較少。

術前、術后積水腎MRA遠心端PSV、EDV無差異，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對MRA遠心端血流灌注影響不大。但積水腎MRA遠心端RI術后低于術前，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對積水腎臟遠心端腎動脈RI有明顯恢復。與國內外文獻報道相一致［3］，分析原因可能為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術極大改善了積水腎臟周圍組織對MRA遠心端下游的腎內動脈及其小分支舒縮功能的影響，使得RI向正常恢復。

術后積水腎SRA的RI低于術前。由于SRA比IRA遠離腎穿刺通道，受到經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術損傷較IRA少，所以腎實質和血管損傷引起組織水腫也相應減少，導致術后RI不如IRA增加明顯。由于積水腎在經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療后腎積水梗阻及腎內SRA慢性持續(xù)受壓也相應解除或明顯緩解，SRA的RI顯著降低。積水腎由于腎臟集合系統(tǒng)分離，加大了結石與腎臟集合系統(tǒng)的距離，拓展了超聲彈道氣壓碎石及穿刺操作空間，并通過積水的良好對比更加清晰顯示了腎內結構，減少了穿刺及碎石對腎實質及腎血管的損傷，提高了穿刺成功率。并且腎積水時腎皮質和髓質受到擠壓而萎縮，使SRA慢性持續(xù)受壓，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術中及術后的出血也會相應減少，降低了術中及術后大出血的發(fā)生率。上述因素綜合作用使積水腎SRA的RI術后明顯低于術前。

術前、術后積水腎 IRA的 RI無差異。由于腎積水時，腎實質受到擠壓而萎縮，使MRA、SRA、IRA、ARA解剖位置出現(xiàn)偏移，血管腔變細，腎小靜脈系統(tǒng)受到壓迫，腎內毛細血管慢性持續(xù)受壓，引起腎動脈RI增高，及時手術解除腎積水梗阻后，腎動脈RI顯著降低，甚至能完全恢復到梗阻前水平［9-10］。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術是一種微創(chuàng)手術并非無創(chuàng)，對腎臟帶來一定的損傷，導致出現(xiàn)相應的并發(fā)癥［1，11］。腎穿刺到 ARA 和IRA及更大血管、通道擴張過多、腎鏡擺動角度過大、腎實質損傷都可以引起組織水腫，導致IRA RI增高。上述因素綜合作用使積水腎IRA RI術前、術后無差異。

積水腎 IRA的術后 PSV、EDV及SRA的術后PSV均高于術前，分析原因可能為手術清除腎結石及解除腎積水梗阻后，腎動脈受壓消失或明顯緩解，腎內動脈血流動力學明顯改善，組織灌流增多。

術前、術后積水腎ARA的血流參數(shù)PSV和RI均有差異，術后RI及PSV均高于術前，分析原因可能為位于遠離腎竇腎實質內的ARA受到腎積水壓迫相對較MRA、SRA、IRA輕，解除腎積水梗阻前ARA RI增高程度低于MRA、SRA、IRA。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術是由腎被摸外向腎內建立通道進行治療，對腎外周小血管的損傷大于腎內較粗大血管，并且手術引起的腎小血管周圍組織水腫也相對大于腎大血管，所以造成了術后IRA RI明顯增高。經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術后對MRA、SRA、IRA壓迫有明顯改善，改善了上述血管下游ARA的血流灌注，因此造成了術后IRA PSV明顯增高。

綜上所述，通過對經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術積水腎臟術前與術后血流動力學的觀察，結果顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術能改善積水腎臟腎內動脈血流灌注，對腎外動脈血流灌注改善均不明顯，能明顯降低腎內動脈阻力，更有利于腎功能的恢復。CDFI可為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術前與術后腎臟血流狀況提供敏感指標，為制定臨床治療方案，評價治療效果，預測疾病轉歸提供科學的方法，且易被患者接受，具有很好的臨床應用前景。

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