沈 煜，沈惠良，方秀統(tǒng)

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

老年股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析

沈 煜1，沈惠良1，方秀統(tǒng)2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

目的：探討老年股骨頸骨折患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，闡明危險(xiǎn)因素與老年股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生死亡的關(guān)系。方法：選擇196例年齡大于65歲的股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（男性64例，女性132例），收集所有患者的臨床資料，分析患者入院時(shí)年齡、性別、受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、術(shù)前并發(fā)疾病、美國麻醉學(xué)會(huì)（ASA）術(shù)前身體狀況分級(jí)和淋巴細(xì)胞數(shù)量與術(shù)后隨訪1年期間死亡率的關(guān)系。結(jié)果：13例患者死于術(shù)后和隨訪1年期間，其中1例患者死于住院期間，其余12例患者死于隨訪期間；術(shù)后3個(gè)月患者生存率為99.5%，術(shù)后6個(gè)月生存率為96.9%，術(shù)后1年生存率為94.8%；12例死亡患者ASA評(píng)分為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)（8例為ASAⅢ級(jí)，4例為ASAⅣ級(jí)），11例患者血清白蛋白＜35g·L－1，12例患者血清淋巴細(xì)胞數(shù)量＜1 500mL－1。死亡患者與存活患者血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、淋巴細(xì)胞數(shù)量ASA分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡患者與存活患者平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間5d內(nèi)手術(shù)者與5d后手術(shù)者死亡患者構(gòu)成比比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：低血清淋巴細(xì)胞數(shù)量、并存2種以上疾病、血清白蛋白＜35g·L－1、血紅蛋白＜10g·L－1和ASA術(shù)前身體狀況Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)是老年股頸骨折患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后和隨訪1年期間發(fā)生死亡的重要危險(xiǎn)因素；年齡、性別和受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間長短與術(shù)后及隨訪1年期間死亡發(fā)生無關(guān)聯(lián)。

股骨頸骨折；血清白蛋白；血紅蛋白

年齡大于65歲的老年股骨頸骨折術(shù)后患者具有較高的死亡率［1－3］，死亡時(shí)間多數(shù)在術(shù)后早期［4－6］。目前中國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，隨著老年人數(shù)量和生命預(yù)期時(shí)間增加，股骨頸骨折發(fā)生率也明顯增加。有研究［2，4，7］報(bào)道老年人股骨頸骨折術(shù)后1年的病死率為14%～36%。Ahmad等報(bào)道［8］：與術(shù)后死亡原因密切相關(guān)的因素包括患者入院時(shí)年齡、性別、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、受傷時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔時(shí)間、美國麻醉學(xué)會(huì)（ASA）術(shù)前身體狀況分級(jí)和術(shù)前并發(fā)疾病。Bass等［9］報(bào)道：血清蛋白水平與術(shù)后死亡原因密切相關(guān)，但性別和受傷時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔時(shí)間與術(shù)后死亡原因是否密切相關(guān)仍存在著爭議［10］。本研究探討老年股骨頸骨折患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，為降低老年股骨頸骨折患者術(shù)后死亡率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2011年6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的221例年齡大于65歲的股骨頸骨折患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②股骨頸骨折；③術(shù)前均能行走，生活能自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲；②腫瘤所致股骨頸骨折；③失去隨訪的患者。221例患者中排除病理性骨折3例，失訪患者22例，共入選196例患者。入選患者年齡65～99歲，平均年齡為（74.1±6.8）歲，其中女性132例，年齡65～99歲，平均年齡（77.6±7.1）歲；男性64例，年齡65～93歲，平均年齡（72.4±6.9）歲。

1.2 患者分組方法 根據(jù)入院手術(shù)時(shí)間將所有患者分為2組，一組為入院后5d內(nèi)手術(shù)，另一組為入院5d后手術(shù)；根據(jù)患者術(shù)前并發(fā)疾病將患者分為2組，并發(fā)2種或2種以下并存疾病的患者組，并發(fā)2種以上并存疾病的患者組；根據(jù)ASA術(shù)前身體狀況分級(jí)將患者分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，健康，無疾??；Ⅱ級(jí)，中度系統(tǒng)性疾??；Ⅲ級(jí)，重度系統(tǒng)性疾病，無功能不全；Ⅳ級(jí)，重度系統(tǒng)性疾病，時(shí)刻威脅生命；Ⅴ級(jí)，如不手術(shù)，24h內(nèi)死亡。本研究根據(jù)ASA術(shù)前身體狀況分級(jí)將患者分為2組，一組為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)患者，另一組為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者。

1.3 資料收集方法 記錄所有患者入院時(shí)年齡、性別、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、受傷時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔時(shí)間、ASA術(shù)前身體狀況分級(jí)和術(shù)前并發(fā)疾病的情況。

1.4 隨訪方法 告知患者本人和家屬術(shù)后第3和6個(gè)月到宣武醫(yī)院骨科門診預(yù)約進(jìn)行復(fù)查，于術(shù)后1年對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行電話聯(lián)系獲得其生存狀況和死亡信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者年齡、性別、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間、ASA術(shù)前身體狀況分級(jí)和術(shù)前并存疾病危險(xiǎn)因素比較采用方差分析，兩兩比較采用Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

所有患者受傷至與手術(shù)間隔時(shí)間為1～15d，術(shù)后的活動(dòng)時(shí)間為1～3d。所有患者中13例患者死于術(shù)后和隨訪1年期間，平均年齡（73.9±7.1）歲；存活的 183 例患者平均年 齡 （75.6±6.4）歲。死亡患者與存活患者平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。196例手術(shù)患者中，受傷至手術(shù)時(shí)間在5d內(nèi)手術(shù)者177例，死亡11例，死亡患者占6.21%；5d后手術(shù)者19例，死亡2例，死亡患者占10.5%，5d內(nèi)手術(shù)與5d后手術(shù)患者死亡病例占全部病例構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡的13例患者均并發(fā)3種或3種以上疾病，其中12例患者（92.3%）ASA評(píng)分為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí) （8例為ASAⅢ級(jí)，4例為ASAⅣ級(jí)）。ASA評(píng)分為Ⅰ－Ⅱ級(jí)患者術(shù)后死亡病例占全部病例構(gòu)成比（7.7%）顯著低于ASA評(píng)分為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者（P＜0.01）。196例手術(shù)患者中，入院時(shí)血清白蛋白水平＜35g·L－1者（屬于營養(yǎng)不良）97例（49.5%），其中12例患者死于術(shù)后和隨訪1年期間；另99例患者入院時(shí)血清白蛋白水平＞35g·L－1，術(shù)后僅1例患者死于術(shù)后和隨訪1年期間。183例存活患者平均血紅蛋白水平為（12.3±1.2）g·L－1，13例死亡患者平均血紅蛋白水平為（9.6±1.1）g·L－1，死亡患者與存活患者血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院時(shí)血清淋巴細(xì)胞數(shù)量＜1 500mL－1的患者有89例（45.4%），其中術(shù)后死亡10例（11.2%）；淋巴細(xì)胞數(shù)量 ≥1 500mL－1的患者107例（54.6%），其中術(shù)后死亡3例（2.8%），淋巴細(xì)胞數(shù)量≥1 500mL－1患者和＜1 500mL－1患者中死亡患者占全部患者構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年股骨頸骨折手術(shù)患者危險(xiǎn)因素和術(shù)后死亡率的關(guān)系Tab.1 Relationships between the risk factors and postoperative mortality in elderly patients with femoral neck fractures

3 討 論

早期研究［11－13］顯示：65歲以上老年人股骨頸骨折術(shù)后具有較高的死亡率。Vidal等［3］認(rèn)為：老年人股骨頸骨折術(shù)后死亡時(shí)間多數(shù)在術(shù)后3～4個(gè)月。Kenzora等［4］報(bào)道：老年人股骨頸骨折術(shù)后1年死亡率為14%。Vidal等［3］報(bào)道：老年人股骨頸骨折術(shù)后1個(gè)月有較高的死亡率，較高的死亡率可一直持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，然后死亡率漸漸下降。Tosteson等［6］報(bào)道：老年人股骨頸骨折術(shù)后1～6個(gè)月死亡率無明顯增加，同時(shí)在此后的隨訪中死亡率也沒有增加。Bass等［9］報(bào)道：老年人股骨頸骨折術(shù)后1個(gè)月死亡率為8.9%，3個(gè)月為15.6%，6個(gè)月為21.8%，術(shù)后1年死亡率為29.9%；Beringer等［10］報(bào)道：老年人股骨近端骨折術(shù)后1個(gè)月死亡率為6.9%，術(shù)后4個(gè)月死亡率為15.6%，術(shù)后1年死亡率為22.3%。本研究發(fā)現(xiàn)：65歲以上老年人股骨頸骨折術(shù)后1個(gè)月死亡率為0.5%，6個(gè)月為3.1%，1年死亡率為5.2%，術(shù)后1年內(nèi)死亡率呈上升趨勢(shì)，結(jié)果與Bass等［9］和Beringer等［10］的報(bào)道一致。

有研究［14－15］報(bào)道：營養(yǎng)不良與術(shù)后死亡率密切相關(guān)。評(píng)估營養(yǎng)不良的指標(biāo)包括氮平衡、淋巴細(xì)胞數(shù)量、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。目前最常用評(píng)估營養(yǎng)不良的指標(biāo)是淋巴細(xì)胞數(shù)量和血清白蛋白水平。較低的血清白蛋白水平可增加切口感染、肺部感染、術(shù)后并發(fā)癥、膿毒血癥的發(fā)生和縮短患者的生存時(shí)間［14－15］。Incalzi等［12］報(bào)道：營養(yǎng)不良是65歲以上老年人股骨頸骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。本研究納入的97例營養(yǎng)不良患者中，有12例患者死于術(shù)后和隨訪1年期間，與文獻(xiàn)［12］報(bào)道一致。Pioli等［2］報(bào)道：入院時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)量 ＜1 500mL－1是術(shù)后增加死亡率重要的危險(xiǎn)因素。而Kenzora等［4］認(rèn)為：入院時(shí)患者淋巴細(xì)胞數(shù)量＜1 500mL－1與術(shù)后死亡率的發(fā)生無關(guān)聯(lián)。本研究中，入院時(shí)患者淋巴細(xì)胞數(shù)量＜1 500L－1者在術(shù)后和隨訪1年期間有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，與Pioli等［2］報(bào)道一致。

關(guān)于性別是術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素仍存在爭議［2，4］。Pioli等［2］報(bào)道：男性患者是術(shù)后和隨訪1年期間增加死亡率的重要危險(xiǎn)因素。Kenzora等［4］報(bào)道：性別與術(shù)后死亡率的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)。而Forsén等［1］報(bào)道男性患者在術(shù)后和隨訪1年期間有較高的死亡率，Beringer等［10］報(bào)道女性患者術(shù)后死亡率較男性低。Bass等［9］報(bào)道：老年女性術(shù)后較男性患者有更高的死亡率，但其所報(bào)道的資料中有部分患者是骨轉(zhuǎn)移所致的病理性骨折，導(dǎo)致其報(bào)道的結(jié)論不準(zhǔn)確。本文作者認(rèn)為：性別與術(shù)后和隨訪1年期間死亡率并無關(guān)聯(lián)。

Kenzora等［4］報(bào)道：年齡是老年人股骨頸骨折術(shù)后增加死亡率的重要危險(xiǎn)因素，年齡大于70歲的老年人術(shù)后死亡率較高。Forsen等［1］報(bào)道：年齡大于85歲女性患者術(shù)后有更高的死亡率，尤其是術(shù)后3個(gè)月。Beringer等［10］報(bào)道年輕的患者術(shù)后恢復(fù)的更快。但Pioli等［2］報(bào)道年齡與術(shù)后死亡率的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)。本研究認(rèn)為年齡與術(shù)后和隨訪1年期間死亡率無關(guān)聯(lián)。早期手術(shù)可使患者術(shù)后早期功能鍛煉，獲得較好的術(shù)后結(jié)果。Zuckerman等［13］報(bào)道：受傷時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔時(shí)間的長短與術(shù)后死亡率并無關(guān)聯(lián)，早期手術(shù)與延期手術(shù)術(shù)后死亡率并無區(qū)別。本研究同樣證實(shí)受傷時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔時(shí)間的長短與術(shù)后和隨訪1年期間死亡率并無關(guān)聯(lián)。雖然早期手術(shù)與延期手術(shù)術(shù)后死亡率并無區(qū)別，但是為了減輕患者臥床的痛苦以及為了獲得更好的護(hù)理，治療原則上應(yīng)該盡早手術(shù)。

Kenzora等［4］報(bào)道：貧血在老年患者中經(jīng)常出現(xiàn)，并和術(shù)后增加死亡率密切相關(guān)。Kepros等［14］報(bào)道：入院時(shí)貧血是老年患者術(shù)后半年和1年增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。Napoli等［15］研究了圍手術(shù)期血紅蛋白水平與老年人股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高血紅蛋白水平與低死亡率密切相關(guān)。本研究證實(shí)低血紅蛋白水平是術(shù)后和隨訪1年期間增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，且ASA評(píng)分Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)是術(shù)后和隨訪1年期間增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。Kenzora等［4］報(bào)道：術(shù)前并發(fā)疾病情況是術(shù)后和隨訪1年期間增加死亡率重要的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)論與Kenzora等報(bào)道的結(jié)果相一致。

綜上所述，老年人股骨頸骨折術(shù)后，尤其是術(shù)后1年內(nèi)有較高的死亡率。本研究證實(shí)患者血清白蛋白、血紅蛋白水平和ASA術(shù)前身體狀況分級(jí)是術(shù)后和隨訪1年期間增加死亡率的危險(xiǎn)因素。識(shí)別這些危險(xiǎn)因素不僅可以幫助臨床醫(yī)生治療患者，同時(shí)也可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

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Analysis on risk factors for mortality in elderly patients with femoral neck fractures underwent hemiarthroplasty

SHEN Yu1，SHEN Hui－liang1，F(xiàn)ANG Xiu－tong2
（1.Department of Orthopedics，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China；2.Department of Orthopedics，Shijitan Hospital，Beijing 100038，China）

Objective To investigate the risk factors for mortality in elderly patients with femoral neck fractures during one year period and to clarify the relationships between the risk factors and postoperative mortality.Methods 196（64male，132female）patients with consecutive isolated nonpathologic hip fractures were chosen.All patients were more than 65years old.The patients were treated with hemiarthroplasty.The clinical data of patients was collected.The relationship between age，gender，American Society of Anaesthesiologists（ASA）rating of operative risk，the time from injury to surgery，blood albumin level，haemoglobin level，total lymphocyte count and mortality during 1year after operation was investigated.Results In total，13patients died during one year，among them 1patient in hospital，and 12patients in follow－up period；the survival rates were 99.5%after 3months，96.9%after 6months，and 94.8%after 1year；the ASA scores wereⅢ－Ⅳ grades in 12patients including 8patients with ASAⅢgrade and 4patients with ASAⅣgrade；there were 11patients with preoperative blood albumin level＜35g·L－1，and 12patients with preoperative lymphocyte count＜1 500mL－1.The comparisons of blood albumin level，haemoglobin level，ASA score，and lymphocyte count between the death patients and the survival patients had statistical differences（P＜0.05）.There was no significant difference of ages between the death patients and the survival patients（P＞0.05）.There were no significant differences of constituent ratio between the patients with the time from injury to surgery less than 5dand the patients with the time from injury to surgery more than 5d（P＞0.05）.Conclusion A lower lymphocyte count，more than two comorbidities，blood albumin level＜35g·L－1，haemoglobin level＜10g·L－1，and ASA Ⅲ－Ⅳgrade are significant factors in assessing the one－year mortality in elderly patients with femoral neck fractures；age，gender and the time from injury to surgery are not significant factors in assessing the one－year mortality in elderly patients with femoral neck fractures.

femoral neck fractures；blood albumin；haemoglobin

R683

A

1671－587Ⅹ（2013）03－0574－04

10.7694／jldxyxb20130331

2013－02－25

國家自然科學(xué)基金資助課題 （31040029）

沈 煜 （1970－），男，北京市人，主治醫(yī)生，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主要從事骨質(zhì)疏松的研究。

沈惠良 （Tel：010－83198641，E－mail：shenhuiliang＠m(xù)edmail.com）