劉登祥 傅勤生 曾祖熙

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350004）

數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費(fèi)用稽查中的運(yùn)用

劉登祥 傅勤生 曾祖熙

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350004）

數(shù)據(jù)分析對(duì)于準(zhǔn)確鎖定醫(yī)療費(fèi)用稽查對(duì)象，搜集稽查證據(jù)，形成稽查意見有著十分重要的作用。2012年，福州市醫(yī)保通過多種方法的數(shù)據(jù)分析，提升了稽查效率和質(zhì)量，共剔除違規(guī)金額1400多萬元，約占全年基金支出的1.17%。但數(shù)據(jù)分析要把握信息的充分性、信息資料的相關(guān)性和分析方法的系統(tǒng)性問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)；數(shù)據(jù)分析；費(fèi)用稽查；運(yùn)用

醫(yī)療費(fèi)用稽查是醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)鍵一環(huán)，數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保稽查中發(fā)揮著獨(dú)有的作用。福州醫(yī)保將財(cái)務(wù)審計(jì)中常用的數(shù)據(jù)分析方法引入稽查管理領(lǐng)域，取得顯著效果。2012年，共剔除違規(guī)金額1400多萬元，約占全年基金支出的1.17%。其中門診200多萬元，住院1200多萬元。全年發(fā)出稽查通知書280份，查處違規(guī)定點(diǎn)單位52家（其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)49家，零售藥店3家。在查處的49家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的有4家，暫停定點(diǎn)服務(wù)的有22家，責(zé)令限期整改的有23家；在查處的3家零售藥店中，取消定點(diǎn)資格的1家，暫停定點(diǎn)服務(wù)2家）。此外，全年還凍結(jié)違規(guī)開藥、超量開藥醫(yī)?？?2張，暫停醫(yī)生處方權(quán)9人。

1 從一個(gè)實(shí)例開始

2012年福州市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)分析人員在例行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)某中心基金支出同比增幅較大。為了弄清原因，分析人員在以下方面開展了數(shù)據(jù)分析工作：

1.1 比較。如表1所示，通過比較發(fā)現(xiàn)該中心費(fèi)用快速增長既有一定的普遍性又有特殊性。但僅通過這樣簡單的比較是不夠的，因?yàn)檫@樣的數(shù)據(jù)分析處理僅能得出費(fèi)用增幅較大的結(jié)論，并不能找出具體的原因。

1.2 篩選。即根據(jù)設(shè)定的條件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，以進(jìn)一步了解情況。分析人員通常設(shè)置的篩選條件有：一是近期費(fèi)用的大小，如根據(jù)2012年的金額大小可以設(shè)置小于5萬元的，介于5-10萬元之間的，介于10-100萬元之間的，大于100萬元的，以了解不同規(guī)模的醫(yī)院費(fèi)用增長的差距；二是根據(jù)同類或同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，以了解同類同級(jí)醫(yī)院費(fèi)用增長方面的差距；三是對(duì)不可比的單位要予以剔除，例如年度中間納入定點(diǎn)的醫(yī)院就不可比，應(yīng)予剔除。按不同條件進(jìn)行篩選十分重要，可以對(duì)同一事物用不同的視角進(jìn)行觀察。正是運(yùn)用了篩選的方法，地段、醫(yī)護(hù)、規(guī)模不占優(yōu)勢的某定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因與同類同級(jí)相比醫(yī)療費(fèi)用增長過快而落入分析人員視野。

1.3 深挖。選出該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，對(duì)其病人、科室、醫(yī)生和藥品分別深入分析。以病人為例，2012年某中心共有1.34萬人在該醫(yī)院刷卡就診，總次數(shù)為9.22萬次，人均就診6.88次。按照金額從高到低排名，門診費(fèi)用支出前10名如表2所示。

到目前為止，稽查的線索已經(jīng)浮出水面。在對(duì)排名第一的郭X深入再分析時(shí)，又意外發(fā)現(xiàn)了以下幾個(gè)問題：

一是，郭X本人存在主觀惡意就診行為。主要體現(xiàn)在：就診次數(shù)過多過濫，年就診次數(shù)竟然超過了300次，且在同一天內(nèi)輾轉(zhuǎn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（見表3）。

二是，郭X本人存在過量開藥嫌疑。以藥品復(fù)可托為例，2012年3月27到10月13日的201天里共開具397支，平均每天近2支（見表4）。

三是，該醫(yī)院存在分解門診就診次數(shù)行為。郭X2012年8月14日在該醫(yī)院普內(nèi)科就診時(shí)，醫(yī)院按兩張?zhí)幏介_藥，一張方只開了適怡，另一張方只開了復(fù)可托。醫(yī)院這樣做純粹是為了分解處方。

以上案例真實(shí)地展示了數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費(fèi)用稽查中的作用。這個(gè)案例雖然簡單，但用到的數(shù)據(jù)分析手段卻不少。

表1 2011-2012年醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長率（單位：萬元）

表2 2012年某中心某醫(yī)院個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)用排名 （單位：萬元）

表3 郭X同一時(shí)間內(nèi)就診不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用

2 醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析的具體做法

數(shù)據(jù)分析是指對(duì)數(shù)據(jù)的數(shù)值、比率或趨勢進(jìn)行對(duì)比和分析,包括調(diào)查異常變動(dòng)及相關(guān)差異產(chǎn)生的原因，從而發(fā)現(xiàn)其中重大差錯(cuò)或舞弊的數(shù)據(jù)分析方法。數(shù)據(jù)分析在確定醫(yī)療費(fèi)用稽查對(duì)象、搜集稽查證據(jù)、形成稽查意見過程中經(jīng)常運(yùn)用,因而在醫(yī)療費(fèi)用稽查中有著十分重要的地位。福州醫(yī)保在組建之初就十分重視數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費(fèi)用稽查中的運(yùn)用，經(jīng)過10多年的反復(fù)實(shí)踐，已經(jīng)達(dá)到成熟、穩(wěn)定的階段，具體有以下幾種主要做法：

表4 郭X 2012年1-10月用藥清單排名及醫(yī)療費(fèi)用（單位：元）

2.1 絕對(duì)值比較和相對(duì)值比較

2.1.1 絕對(duì)值比較就是將兩個(gè)數(shù)據(jù)直接相減，以直觀地反映其變動(dòng)情況。在表1中將“醫(yī)院1”2012年數(shù)據(jù)與2011年的數(shù)據(jù)相減就是絕對(duì)值比較法。絕對(duì)值比較法既可以直觀地看出數(shù)據(jù)變動(dòng)的大小，也可以大致了解費(fèi)用數(shù)據(jù)波動(dòng)的可信度。

2.1.2 相對(duì)值比較就是將兩個(gè)數(shù)據(jù)直接相除，以反映其變動(dòng)比率情況。正常運(yùn)用中，相除方法是用近期的除以遠(yuǎn)期的再減1。相對(duì)值比較法還可以分為比例法和比率法兩類。其中，比例法又可以分為靜態(tài)比例法和動(dòng)態(tài)比例法兩種。

靜態(tài)比例法主要是揭示費(fèi)用信息在某個(gè)時(shí)點(diǎn)的情況，或分析一定期間內(nèi)某個(gè)指標(biāo)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。如分析單個(gè)病種住院費(fèi)用支出的構(gòu)成情況，可以判斷該病種在藥費(fèi)、檢查費(fèi)和其他費(fèi)用方面可能存在的問題；又如分析一定期間不同時(shí)段醫(yī)療費(fèi)用的大小和頻率，可以發(fā)現(xiàn)異常變動(dòng)，從而挖掘到不同的稽查線索。2012年7月，市中心稽查人員發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站空刷、套刷醫(yī)?？ň褪怯渺o態(tài)比例法獲取稽查線索的。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每日集中在短短1到2小時(shí)之間頻繁刷卡高達(dá)三四十次。通過幾天預(yù)伏守候及醫(yī)保系統(tǒng)電腦實(shí)時(shí)監(jiān)控，聯(lián)合公安人員在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站密集刷卡時(shí)段進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該服務(wù)站隱匿醫(yī)?？?1張及大量賬本，從而獲得了空刷、套刷醫(yī)?？_取醫(yī)保基金的直接證據(jù)。

動(dòng)態(tài)比例法主要是將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的資料與其歷史資料進(jìn)行比較，揭示其發(fā)展趨勢，并與其他定點(diǎn)單位相比較，揭示可能存在的問題或疑點(diǎn)。

2.2 簡易比較法、比率分析法、結(jié)構(gòu)百分法和趨勢分析法

2.2.1 簡易比較法。是指將本期費(fèi)用或比率與前期的相關(guān)數(shù)據(jù)或其他相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,初步發(fā)現(xiàn)發(fā)生重大變動(dòng)的項(xiàng)目或單位。這一方法與前述的絕對(duì)值法基本一致。

2.2.2 比率分析法。是指將某一費(fèi)用項(xiàng)目與另一費(fèi)用項(xiàng)目相比。分析對(duì)象既可以是總費(fèi)用中的各明細(xì)項(xiàng)目，如藥品費(fèi)用與檢查費(fèi)用或材料費(fèi)用；也可以是總費(fèi)用項(xiàng)目與總費(fèi)用項(xiàng)目。該法對(duì)獲取稽查線索，判斷被稽查對(duì)象是否適當(dāng)可以提供參考。

2.2.3 結(jié)構(gòu)百分法。又稱結(jié)構(gòu)百分比分析法,是指通過分析某個(gè)費(fèi)用的組成要素占總費(fèi)用額的百分比,并與預(yù)期數(shù)或其他標(biāo)準(zhǔn)比較,從中發(fā)現(xiàn)異常變動(dòng)與差異。如分析藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，可以大致反映醫(yī)院藥品收入方面是否存在疑點(diǎn)。如圖1所示，分析某醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)比例，可以反映其醫(yī)保目錄、統(tǒng)籌支付的一些變化。

2.2.4 趨勢分析法。趨勢分析是指比較兩個(gè)以上會(huì)計(jì)期間的特定數(shù)據(jù)(絕對(duì)值、共同比或比率),以確定難以由本期和前期比較看出的重大變動(dòng)。以圖2為例，近5年來4家醫(yī)院住院重復(fù)率上升趨勢十分明顯，以此線索可以對(duì)其住院分解情況作深入稽查。

2.3 橫向?qū)Ρ确?、縱向?qū)Ρ确ê瓦壿嬯P(guān)系對(duì)比法

2.3.1 橫向?qū)Ρ龋磁c同類同級(jí)的資料進(jìn)行對(duì)比。如我中心稽查人員發(fā)現(xiàn)某縣醫(yī)院參?；颊咦≡郝驶?，是同類同級(jí)醫(yī)院住院率的數(shù)倍。這里所用的分析方法就是橫向?qū)Ρ确?。通過現(xiàn)場抽查病歷，還發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院當(dāng)年住院天數(shù)僅有1到2天的人數(shù)竟然高達(dá)200多人，確認(rèn)該醫(yī)院存在降低住院入院標(biāo)準(zhǔn)問題。在事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的情況下，對(duì)其處以暫停定點(diǎn)服務(wù)、拒付不合理費(fèi)用、責(zé)令整改的處罰，有效地保護(hù)了醫(yī)保基金的安全。

2.3.2 縱向?qū)Ρ?，即與分析對(duì)象自身的歷史資料進(jìn)行對(duì)比。圖1既是結(jié)構(gòu)對(duì)比，同時(shí)也是縱向?qū)Ρ?。縱向?qū)Ρ韧w現(xiàn)出分析對(duì)象自身趨勢上的特征。

2.3.3 邏輯關(guān)系對(duì)比，即看內(nèi)部

邏輯關(guān)系是否存在矛盾，整體性是否存在問題。重復(fù)收費(fèi)是一個(gè)典型的邏輯關(guān)系不符的問題。例如，患者實(shí)際住院天數(shù)為10日，而床位費(fèi)或診療費(fèi)卻收了15日，多收的5天床位費(fèi)就是不符邏輯的不合理費(fèi)用；又如，生殖系統(tǒng)診查中的男卡女用和女卡男用所產(chǎn)生的費(fèi)用也是不符邏輯的不合理費(fèi)用。

實(shí)際工作中，上述分析方法經(jīng)?；煊?。如，將稽查對(duì)象的費(fèi)用數(shù)據(jù)與同類單位的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析;將稽查對(duì)象的費(fèi)用數(shù)據(jù)與省、市醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定或考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析;將稽查對(duì)象的費(fèi)用數(shù)據(jù)與其歷史同等口徑資料進(jìn)行對(duì)比分析。還可以從費(fèi)用構(gòu)成的要素上進(jìn)行對(duì)比，或?qū)⒇?cái)務(wù)數(shù)據(jù)與非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)聯(lián)系起來進(jìn)行對(duì)比等等。稽查人員通過上述計(jì)算和比較已經(jīng)得出相關(guān)數(shù)據(jù)的差異額或差異率。這時(shí)應(yīng)選擇那些增減超過或者接近既定控制標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目或單位作為被稽查對(duì)象，并進(jìn)一步實(shí)施以下程序：估計(jì)期望值、執(zhí)行計(jì)算和比較、分析數(shù)據(jù)及確認(rèn)重大差異、調(diào)整重大的非預(yù)期差異、確定對(duì)稽查項(xiàng)目的影響，以完成整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析程序。

圖2 四家醫(yī)院住院重復(fù)率變動(dòng)趨勢

3 運(yùn)用數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)做的前期準(zhǔn)備

3.1 確定費(fèi)用稽查的目標(biāo)。由于稽查目標(biāo)不同,稽查內(nèi)容、稽查重點(diǎn)和數(shù)據(jù)分析方法也不盡相同。如對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施基金預(yù)算執(zhí)行情況的稽查,主要是審查基金預(yù)算的編制、批復(fù)及執(zhí)行情況,目的是促進(jìn)預(yù)算管理,提高醫(yī)保基金的管理和使用效益；而對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用稽查，則要區(qū)分門診、住院方式的不同情況,分析費(fèi)用的來源、構(gòu)成或趨勢,以評(píng)價(jià)費(fèi)用數(shù)據(jù)的真實(shí)性和合規(guī)性。

3.2 搜集有關(guān)的基礎(chǔ)資料。費(fèi)用稽查人員在確定費(fèi)用稽查目標(biāo)后，要及時(shí)搜集相關(guān)材料，為醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析打好基礎(chǔ)。一般應(yīng)搜集如下資料：一是上級(jí)單位或部門制定的相關(guān)法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和定額。二是同類、同地區(qū)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定或頒布的有關(guān)資料，如衛(wèi)生行政部門公布的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長控制指標(biāo)等。這些資料和數(shù)據(jù)有一定的可借鑒性。三是被稽查單位在稽查年度和稽查年度以前的相關(guān)資料,包括財(cái)務(wù)資料和非財(cái)務(wù)資料,如特定病種就診患者的總量、實(shí)行單病種管理的疾病種類、醫(yī)院的特色?？祈?xiàng)目等,以利于綜合對(duì)比分析。同時(shí)，參?；颊叩哪挲g結(jié)構(gòu)、性別或居住地區(qū)域分布情況等也應(yīng)予以關(guān)注。

3.3 擬定基準(zhǔn)數(shù)據(jù)。豐富的數(shù)據(jù)資料和方便快捷的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)為費(fèi)用稽查工作提供了極大的便利。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將同類的、行業(yè)的和本市、本省或全國的次均醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和人均費(fèi)用數(shù)據(jù)及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，如住院天數(shù)等作為基準(zhǔn)數(shù)據(jù)。也可以將衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定作為基準(zhǔn)數(shù)據(jù)。這是從橫向進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析。從縱向看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的很多歷史資料也可以作為基準(zhǔn)數(shù)據(jù),如歷史上某費(fèi)用的最好水平、最佳結(jié)構(gòu)等。受相關(guān)性和可比性的影響，這些初步擬定的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)，有時(shí)還要進(jìn)一步修正。

4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果的運(yùn)用心得

一般而言，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析結(jié)果能揭示疑點(diǎn)或疑點(diǎn)存在的領(lǐng)域及方向，結(jié)論基本上也可以做到定量。但以此作為存在問題的直接證據(jù)還不夠完善，需要采用諸如計(jì)算、復(fù)核、詢查、外調(diào)或函證等其他稽查方法。同時(shí)，還要注意以下問題：

4.1 信息充分性問題。信息占有量，如基礎(chǔ)資料占有不足，稽查人員在費(fèi)用數(shù)據(jù)分析中難以發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)或問題。即使發(fā)現(xiàn)了一些疑點(diǎn)，也可能受信息量的制約而容易被稽查對(duì)象所謂的“解釋”或“說明”所誤導(dǎo)，減輕或放過本應(yīng)予以重視的疑點(diǎn)。因此信息占有量越大，費(fèi)用數(shù)據(jù)分析方法就越能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

4.2 資料相關(guān)性問題。相關(guān)性是指稽查所用的資料與稽查對(duì)象是否相關(guān)。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析時(shí)要注意相關(guān)性帶來的影響及影響程度，以客觀、準(zhǔn)確地揭示問題。如原來作為省直或市直機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其參?；颊呷后w的就醫(yī)行為就表現(xiàn)出某些獨(dú)有的特征，如次均費(fèi)用明顯較高等。通過對(duì)相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查，可以了解費(fèi)用發(fā)生項(xiàng)目的更多細(xì)節(jié)，從而更快、更好地找出關(guān)鍵原因，以提升稽查工作的質(zhì)量和效率。

4.3 方法系統(tǒng)性問題。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作還要借鑒系統(tǒng)論的有關(guān)思想指導(dǎo)。如有的費(fèi)用或有的問題在被稽查單位來看，可能是個(gè)小問題，但從整個(gè)系統(tǒng)、整個(gè)行業(yè)、整個(gè)地區(qū)來看，則可能是一個(gè)大問題，反之亦然。抓住系統(tǒng)內(nèi)關(guān)鍵性的因素，就可以更好地為醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析找到重心。

[1]注冊會(huì)計(jì)師全國統(tǒng)一考試輔導(dǎo)編審委員會(huì).財(cái)務(wù)成本管理[M].北京: 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012.

[2]周桂蘭,范小曼.對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作的幾點(diǎn)探討[J].科技經(jīng)濟(jì)市場,2006(2):131-132.

The Application of Data Analysis in Medicare Expenses Supervision

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Zuxi Zeng (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

Data analysis plays an important role in accurately locating the medicare expenses supervision objects, collecting proofs, and finally coming to a supervision conclusion. In 2012, Fuzhou Medical Insurance Management Center enhanced the supervision efficiency and quality through data analysis in many ways. Over 14 million RMB involved was eliminated, which occupied 1.17% of the yearly fund expenditure. In summary, data analysis relies on the sufficiency, relativity of information as well as the systematization of the analytic methods.

medical Insurance, data Analysis, expenses supervision, application

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-25-5

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.8

2013-2-27

劉登祥，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。