吳志斌

（揚(yáng)州市人力資源和社會(huì)保障局 揚(yáng)州 225000）

民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)狀況及對(duì)策建議
——以揚(yáng)州市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院為例

吳志斌

（揚(yáng)州市人力資源和社會(huì)保障局 揚(yáng)州 225000）

民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展壯大可以彌補(bǔ)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的不足，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入有利于打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，給各地醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)注入新的活力，也為廣大群眾提供了更多的就醫(yī)選擇。但是，民營(yíng)醫(yī)院的逐利本性，致使其在醫(yī)療服務(wù)中難以嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，騙套醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，強(qiáng)化對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨的一個(gè)重要課題。

民營(yíng)醫(yī)院；醫(yī)保監(jiān)管；問(wèn)題及對(duì)策

鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展壯大可以彌補(bǔ)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的不足，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入有利于打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，給各地醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)注入新的活力，也為廣大群眾提供了更多的就醫(yī)選擇。但是，民營(yíng)醫(yī)院的逐利本性，致使其在醫(yī)療服務(wù)中難以嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，騙套醫(yī)保基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，強(qiáng)化對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨的一個(gè)重要課題。本文在對(duì)揚(yáng)州市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)保監(jiān)管的對(duì)策和建議。

1 市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

2004年成立的東方醫(yī)院是揚(yáng)州市區(qū)第一家股份制民辦非營(yíng)利性綜合醫(yī)院。該院從門診起步，主治醫(yī)生24名，2005年開(kāi)設(shè)住院病房，最初只有30張床位，同年納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，該院已有主治醫(yī)生158名，住院病床180張，醫(yī)保結(jié)算金額也由2005年的240萬(wàn)元增加到2012年的2700萬(wàn)元。截至目前，市區(qū)已有醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院17家，占醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的35%，其中三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院4家，一級(jí)醫(yī)院12家。民辦非營(yíng)利性醫(yī)院11家，民辦營(yíng)利性醫(yī)院6家。醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院共有住院床位1358 張,占定點(diǎn)醫(yī)院總床位的19.8%（見(jiàn)表）。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年本市民營(yíng)醫(yī)院收治醫(yī)?；颊咦≡簽?458人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?1.9%，醫(yī)保結(jié)算總金額為4190萬(wàn)元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的10.1%；2011年住院達(dá)到7753人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?6.5%，醫(yī)保結(jié)算總金額為6720萬(wàn)元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的13.9%；2012年住院達(dá)到9825人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?8.3%，醫(yī)保結(jié)算總金額為7760萬(wàn)元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的15.1%。不難看出，住院總?cè)舜渭捌湔急龋Y(jié)算總金額及其占比連續(xù)3年增加。

2 醫(yī)療服務(wù)存在的主要問(wèn)題

誘惑性是其住院總?cè)舜巍⒔Y(jié)算總金額年年增加的重要因素之一。

2.1.2 夸大病人病情，增加檢查治療內(nèi)容。醫(yī)生在書寫入院病案時(shí)會(huì)把病人表述的身體不適都作為治療依據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)有一糖尿病人描述自己脖子有點(diǎn)酸、吃不下飯等，在常規(guī)檢查指標(biāo)正常的情況下，醫(yī)院還是為其增加了針灸、牽引治療、中頻脈沖治療，以及胃鏡、腸鏡等檢查項(xiàng)目。另外，由于民營(yíng)醫(yī)院大型檢查設(shè)備少，他們就采取重復(fù)檢查、拆分檢查項(xiàng)目等手段來(lái)增加收入。2012年，某民營(yíng)醫(yī)院安排一住院病人12天共做了7次CT檢查。

2.1.3 藥品使用不規(guī)范，增加病人及醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面，一是通過(guò)減少藥品進(jìn)貨中間環(huán)節(jié)或不開(kāi)發(fā)票等來(lái)降低藥品進(jìn)價(jià)，再按國(guó)家規(guī)定的最高零售價(jià)出售。如泮托拉唑鈉（凍干）40mg規(guī)格的進(jìn)價(jià)為11.5元，而病人使用時(shí)價(jià)格為44.9元；硫酸氨基葡萄糖膠囊0.314g*24s規(guī)格的進(jìn)價(jià)為24.5元，病人使用時(shí)價(jià)格為71.5元。二是藥物疊加使用，如活血化瘀藥品，民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)常把血塞通注射液與丹參注射液等同功效的藥品同時(shí)使用。三是病人在住院中期，醫(yī)生會(huì)說(shuō)病人被感染有炎癥，要使用抗生素類藥品，但從常規(guī)來(lái)看，不應(yīng)出現(xiàn)被感染情況。

2.1 過(guò)度醫(yī)療

過(guò)度醫(yī)療主要包含兩個(gè)要素：醫(yī)療行為的無(wú)效性和醫(yī)療消費(fèi)的過(guò)度性。杜治政(2005)從醫(yī)療實(shí)踐的角度出發(fā)，認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療是超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷、治療行為或醫(yī)療過(guò)程，并指出部分過(guò)度醫(yī)療行為對(duì)疾病的治愈沒(méi)有明顯的作用，甚至?xí)深A(yù)疾病治療。在民營(yíng)醫(yī)院，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

2.1.1 誘導(dǎo)患者住院，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。本市未開(kāi)展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，故門診看病須個(gè)人自費(fèi)。醫(yī)院就以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、全面進(jìn)行身體檢查、治病與療養(yǎng)相結(jié)合等條件為誘餌，誘導(dǎo)參保職工住院治療。常規(guī)下，一、二級(jí)醫(yī)院住院率在60%-70%，而民營(yíng)醫(yī)院的住院率保持在80%-90%。同時(shí)，通過(guò)延長(zhǎng)住院時(shí)間獲取更多利益。大型醫(yī)院住院天數(shù)一般要求在7-10天，而民營(yíng)醫(yī)院通常在12-15天。民營(yíng)醫(yī)院的

表 揚(yáng)州市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院基本情況

在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，供需雙方容易同時(shí)失去合理控費(fèi)、節(jié)約基金的激勵(lì)，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療甚至不謀而合。這一特點(diǎn)決定了監(jiān)管部門與供需雙方的博弈關(guān)系在所難免，而且這種不謀而合往往導(dǎo)致相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度。因此，加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

2.2 涉嫌欺詐

主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是建立營(yíng)銷隊(duì)伍，拉攏參保人員住院。其拉攏對(duì)象主要是退休人員，由于這個(gè)群體本身體質(zhì)較弱，老年病患者相對(duì)較多，又有時(shí)間，醫(yī)院便派專人上門，動(dòng)員他們住院，住院期間主要使用營(yíng)養(yǎng)保健類藥品，并以減免費(fèi)用、包吃包住增加吸引力。以參保人員住院15天為例，按醫(yī)保政策個(gè)人應(yīng)自付1000元左右，而醫(yī)院只收他們200元甚至不收錢；有時(shí)醫(yī)院還將柴米油鹽等生活用品送給參保住院人員，其條件是每年在他們醫(yī)院住院3到4次。在2012年住民營(yíng)醫(yī)院的9825人次中，退休人員達(dá)到7259人次，占比達(dá)到73.9%；而在我市（市區(qū)）參保職工中，在職人員32.8萬(wàn)、退休人員10.2萬(wàn)，在職與退休之比為3.2:1。退休人員看病之所以流向民營(yíng)醫(yī)院，與其不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)直接相關(guān)。二是醫(yī)囑與實(shí)際用藥不符，存在陰陽(yáng)處方的違規(guī)行為。由于抗生素類、活血化瘀類等藥品最大使用劑量與最小使用劑量之間的空間較大，部分醫(yī)院就采取陰陽(yáng)處方的方式違規(guī)操作。如靜脈注射時(shí)醫(yī)囑上開(kāi)5支，而實(shí)際只使用2支，另3支重新退還庫(kù)房或給其他人使用。

3 對(duì)策與建議

3.1 立足市情，調(diào)整監(jiān)管思路

在以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)格局中，醫(yī)保監(jiān)管的視角也更多投向了公立醫(yī)院。隨著多元化辦醫(yī)的推進(jìn)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的重要力量。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整醫(yī)保監(jiān)管思路，有針對(duì)性地安排監(jiān)管力量。如揚(yáng)州市區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量、收治住院人數(shù)、年度結(jié)算金額等主要指標(biāo)上都達(dá)到了一定規(guī)模，對(duì)其加強(qiáng)監(jiān)管勢(shì)在必行。這種監(jiān)管不光是為了維護(hù)基金運(yùn)行安全、保護(hù)參保群眾的利益，也是民營(yíng)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的需要。社保部門不僅要把具備資質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，更重要的是加強(qiáng)日常監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，使民營(yíng)醫(yī)院有一個(gè)良好的社會(huì)形象、規(guī)范的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)其健康發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。要改變“重公立輕民營(yíng)”的現(xiàn)象，只要是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在監(jiān)管上要同等發(fā)力。

3.2 研究特點(diǎn)，提升監(jiān)管實(shí)效

由于民營(yíng)醫(yī)院管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不同于公立醫(yī)院，對(duì)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院的管理和監(jiān)督也不可照搬對(duì)定點(diǎn)公立醫(yī)院的監(jiān)管模式。要以監(jiān)管有力、有效為目標(biāo)，施以不同方式的監(jiān)管對(duì)策。例如，在同級(jí)別的公立與民營(yíng)醫(yī)院中，后者更注重對(duì)參保患者的服務(wù)態(tài)度，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)更強(qiáng)，背后的逐利動(dòng)機(jī)更突出——上門動(dòng)員退休人員住院，就是最典型的表現(xiàn)，在公立醫(yī)院一般很難發(fā)生。針對(duì)這個(gè)特點(diǎn)，應(yīng)該采取什么樣的管理和監(jiān)督對(duì)策，很值得研究。再如，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，在設(shè)施設(shè)備上一般不占優(yōu)勢(shì)，甚至差距較大，但其逐利動(dòng)機(jī)卻比公立醫(yī)院強(qiáng)得多，沒(méi)有高精尖設(shè)備進(jìn)行檢查，就搞重復(fù)檢查。面對(duì)這個(gè)特點(diǎn)應(yīng)該采取什么樣的措施，也值得研究。只有找準(zhǔn)了對(duì)策，才能收到醫(yī)患保共贏的監(jiān)管實(shí)效。

3.3 擴(kuò)充力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是當(dāng)前的一個(gè)突出矛盾。截至2012年底，我市城鎮(zhèn)職工參保達(dá)43萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民參保達(dá)26.3萬(wàn)人。按照人社部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2010年全國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人數(shù)比例為1:6480。而我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)保工作的人員不足20人，工作人員與參保人數(shù)比例為1:34650，工作量是全國(guó)平均水平的5.4倍。另外，市區(qū)各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)160余家，年醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)約8.3億元。人多、點(diǎn)多、錢多，監(jiān)管人手少的“三多一少”矛盾，給醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)巨大壓力。因此，擴(kuò)充監(jiān)管力量已成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急。定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，也意味著基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增加和監(jiān)管任務(wù)的加重，更需要足夠的監(jiān)管力量。考慮到醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在增加人手的同時(shí)亟待加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，即建設(shè)一支專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍是確?；鸢踩\(yùn)行的組織保障，也是制度可持續(xù)的根本之計(jì)。

[1]杜治政.過(guò)度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005(7):22-24.

[2]杜仕林.醫(yī)改的抉擇:政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)化——基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其市場(chǎng)特殊性的分析[J].理論與改革,2007(2):137-140.

[3]胡大洋.醫(yī)保談判買方主導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)及利用分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,50(11):14-16.

[4]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2010]58號(hào)）[Z].2010.

The Status of Private Hospitals’ Medical Insurance Service and Suggestions——A Case from Yangzhou City

Zhibin Wu(Yangzhou Human Resources and Social Security Bureau, Yangzhou, 225000)

Development and expansion of private hospitals can make up the whole medical and health resources which government investment is not enough. The introduction of competition will help break the domination of public hospitals, energize the medical services market, and provide more selection for patients. However, because of the profit-driven nature, it is difficult for private hospitals to comply with medical insurance policy strictly, and cheating phenomenon often occurrs. Therefore, strengthening the supervision and management of private hospitals, standardizing their medical practices, and curbing unreasonable increase on medical expenses, are important issues faced in the management of medical insurance currently.

private hospitals, medical insurance regulation, problems and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.7

2013-4-17

吳志斌，揚(yáng)州市人力資源和社會(huì)保障局調(diào)解仲裁管理處副處長(zhǎng)，主要研究方向：勞動(dòng)關(guān)系調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。