郭 鶯 錢 鄰 黃玉瓊 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

醫(yī)保秘書制度在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用

郭 鶯 錢 鄰 黃玉瓊 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

為適應醫(yī)保預算管理、總額控制和總額預付改革的要求，我院建立“院領導-醫(yī)保辦-科主任/醫(yī)保辦-醫(yī)保秘書”的醫(yī)保管理體系，其中“醫(yī)保秘書”制度發(fā)揮了政策宣傳、合理控費、科室醫(yī)保管理創(chuàng)新等多方面的積極作用。

醫(yī)保秘書；醫(yī)院醫(yī)保管理

我院于2010年參加上海市醫(yī)保總額預付制改革。為合理控制醫(yī)療費用，必須建立院內醫(yī)保預付管理體系，尤其是加強科室醫(yī)保管理。為適應這一要求，科室“醫(yī)保秘書”制度應運而生。它是在各科室“醫(yī)療秘書（干事）”制度基礎上建立起來的，“醫(yī)療秘書”同時承擔“醫(yī)保秘書”的職責。從三年來的實踐看，醫(yī)保秘書發(fā)揮了多方面的積極作用：他們是醫(yī)保辦了解科室的聯(lián)絡員，成為科室與醫(yī)保辦溝通的橋梁；是科室醫(yī)保管理的信息員，更是醫(yī)保政策延伸到科室的組織載體和醫(yī)院醫(yī)保管理工作的執(zhí)行者，擔負起了醫(yī)保政策培訓、科內費用控制、配合醫(yī)保監(jiān)督檢查等任務，已成為醫(yī)院醫(yī)保管理體系中不可或缺的組成部分。

1 醫(yī)保秘書制度順利運作的因素

1.1 頂層支持和專業(yè)培訓

醫(yī)保秘書制度是醫(yī)院醫(yī)保管理制度的一項創(chuàng)新，只有醫(yī)院頂層認可和支持才能順利實施。我院決策管理層給予了充分肯定和大力支持，王玉琦院長和秦新裕書記在成立大會上作動員講話，分管副院長高鑫多次參加醫(yī)保秘書培訓和總結。三年來組織了十余次醫(yī)保新政策解讀與科室操作研討培訓活動，提升了政策水平和操作能力，科室醫(yī)保管理工作開展得有聲有色。

1.2 完善相關管理制度

醫(yī)保秘書職責明確，有章可循，完善考評體系，每年末評選出優(yōu)秀醫(yī)保秘書，并組織經驗交流活動。

1.2.1 工作職責。（1) 熟練掌握本科相關的醫(yī)保政策；（2) 協(xié)助科主任貫徹、落實醫(yī)保政策（負責科里培訓）；（3) 協(xié)助科主任制定科室醫(yī)保管理措施；（4) 傳達醫(yī)保秘書會議內容，并予以落實；（5)密切關注科內醫(yī)保醫(yī)療費用情況，積極尋找科室費用增長的不合理與合理因素；（6) 積極應對醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并進行合理申訴；（7) 出席醫(yī)保會議、培訓、座談，積極配合醫(yī)保調研；（8) 溝通、協(xié)調、處理本科室醫(yī)保問題

表1 醫(yī)保秘書工作職責及評優(yōu)方案

圖1 醫(yī)保秘書滿意度調查表

1.2.2 考評體系

（1)制訂考核方案。內容共有7條，包括政策掌握、協(xié)助科主任落實醫(yī)保政策、溝通協(xié)調等（見表1）。每條設定一定分值，根據(jù)評分結果，采取激勵先進的考評原則。

（2)滿意度調查和客觀評分。醫(yī)保秘書的工作主要是上傳下達，既幫助醫(yī)保辦傳達政策規(guī)定，又是科主任的好助手，因此我們的評價除了醫(yī)保辦的記錄外，主要是各科主任的評價。醫(yī)保辦專門設計了“醫(yī)保秘書滿意度調查問卷”（見圖1），請科主任一起全面地評價醫(yī)保秘書的工作。

（3)考評方法。對每個秘書的年考評結果，及時反饋給各科主任，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保秘書，醫(yī)保辦進行大會表彰和獎勵；對于不能勝任的，醫(yī)保辦將約談相關科主任進行調換（見圖2）。幾年來，受到表彰的醫(yī)保秘書達20人次，調換的15人。

1.3 堅持定期例會制度

圖2 醫(yī)保秘書日常工作評分表

醫(yī)保秘書定期例會原則上每季度召開一次，主要內容是學習醫(yī)保政策、研究解決遇到的實際問題、進行階段性總結等。如遇醫(yī)保政策調整或醫(yī)院在醫(yī)保管理方面有大的變化，則適時召開。為確保例會效果，醫(yī)保辦每次都制作會議提綱發(fā)給醫(yī)保秘書，會后還提供PPT讓其回科培訓。除此之外，醫(yī)保辦還舉辦新春聯(lián)誼會，使這些原本互不熟悉、以前與醫(yī)保辦基本上沒有聯(lián)絡甚至未曾謀面的醫(yī)保秘書拉近了距離，增強了醫(yī)保辦的凝聚力。

2 醫(yī)保秘書制度取得的成效

2.1 合理控費的捍衛(wèi)者

醫(yī)保秘書及時提醒和監(jiān)督本科室合理控制醫(yī)療保險醫(yī)療費用，醫(yī)保預付總額由超標變?yōu)槁杂薪Y余。2010年全院醫(yī)保預付總額超標2.94%。實行醫(yī)保秘書制度以來，在確保醫(yī)療質量的前提下，醫(yī)療費用得到合理控制，全院9個臨床科室均實現(xiàn)略有結余。其中，2011年節(jié)省0.82%，2012年節(jié)省1.50%。盡管醫(yī)保基金總量結余是醫(yī)院全面加強醫(yī)保管理所產生的效應，但醫(yī)保秘書發(fā)揮了臨床一線直接把關的作用。

2.2 零投訴的維護者

自從設立醫(yī)保秘書以來，醫(yī)院“衛(wèi)生－醫(yī)保聯(lián)合投訴”逐年下降，2012年更是做到零投訴，醫(yī)保秘書已成為醫(yī)療與醫(yī)保聯(lián)動配合的基礎支撐和建立和諧醫(yī)患關系的組織保障體系，成為合理控費政策和確保醫(yī)療服務質量的積極維護者。

2.3 科室醫(yī)保管理的創(chuàng)新者

醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行關鍵在科室。醫(yī)保秘書通過摸索規(guī)律，總結經驗，形成了具有本科室特點的醫(yī)保管理體系。例如：自行設計編制“科室醫(yī)保自我總結樣表”，得到各科室主任的充分肯定，并帶頭填寫，帶動本科室醫(yī)務人員人人填寫，每月匯總，從中分析本科室月度中的主要“亮點”和主要問題，提出相應對策；在科室倡導合理用藥，按臨床路徑實施診療，使醫(yī)院實施臨床路徑的病種達到287種，醫(yī)保藥占比從2009年的47.43%下降到2012年的41.77%；每日錄入出院患者數(shù)據(jù)，實時統(tǒng)計，動態(tài)監(jiān)測，針對發(fā)現(xiàn)的問題提前采取相應對策。

在全年多次市、區(qū)醫(yī)保檢查中，醫(yī)保秘書利用身在科室掌握第一手資料的優(yōu)勢，積極反映情況，進一步密切了醫(yī)院與醫(yī)保的關系，每年減少大量扣款。

3 醫(yī)保秘書制度展望

3.1 納入醫(yī)院科室秘書系列

鑒于醫(yī)保秘書工作取得的良好效果，我院已明確將其列入醫(yī)院科室秘書系列，作為醫(yī)院醫(yī)保管理的一項基礎建設常抓不懈，長期堅持。這標志著醫(yī)保秘書工作將常規(guī)化、制度化，為此項制度的健康持續(xù)運行提供了規(guī)范化的保障。醫(yī)保辦作為醫(yī)院醫(yī)保管理的主要職能部門，將不斷摸索規(guī)律、完善制度，將醫(yī)保秘書工作組織得更有效率、更具活力。

3.2 大力弘揚“四心四勤”的中山醫(yī)保秘書精神

做醫(yī)保工作細心、化解醫(yī)患矛盾耐心、聽取意見虛心、為醫(yī)保患者獻愛心的“四心”精神，宣傳解釋醫(yī)保政策嘴勤、幫老百姓辦事腿勤、錄入統(tǒng)計每天發(fā)生的各種醫(yī)保數(shù)據(jù)和資料手勤、常想想參?；颊咝枰裁磶椭那诘摹八那凇弊黠L，是這幾年醫(yī)保秘書共同總結出來的實踐經驗。雖不是什么理論創(chuàng)新，但卻已成為中山醫(yī)院醫(yī)保秘書精神，是醫(yī)保秘書制度可持續(xù)發(fā)展的堅實思想基礎。我院在將此項制度上升為醫(yī)院行為的基礎上，從今年起也將“四心四勤”作為醫(yī)保秘書隊伍建設的抓手長期堅持下去，使醫(yī)保秘書隊伍成為醫(yī)院醫(yī)保工作的生力軍。

[1]鄭樹忠.上海醫(yī)?？傤~預算管理的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險，2013，54(3)：24-26.

[2]王兵,邵建華,閻元.醫(yī)院適應醫(yī)保總額預付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險，2011，35(8)：47-49.

[3]郭鶯,黃玉瓊,錢鄰,高鑫.PDCA在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付制管理中的應用[J].中國醫(yī)療保險，2012，44(5)：54-56.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Application of Medical Insurance Secretary System in Hospital Management

Ying Guo, Lin Qian, Yuqiong Huang, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

To adapt the total Medicare Prepayment, established the system of " Leader of hospital—medical insurance office—Director / medical insurance secretary ". "Medical Insurance Secretary System" has played a positive role in policy advocacy, reasonable control costs, innovation of department medical insurance management.

medical insurance secretary, hospital medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.16

2013-3-13

郭鶯，復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)院適應醫(yī)保支付制度改革研究。