文/韓志奎

社會保險行政部門是醫(yī)療保險法定管理機關(guān)

文/韓志奎

韓志奎

中國醫(yī)療保險研究會副會長、河南省醫(yī)療工傷生育保險協(xié)會會長

在建設(shè)法制國家、法制社會的大環(huán)境下，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社會保險法）理順醫(yī)療保險管理體制，才能越理越順，否則難免越理越亂。

一、社會保險法對醫(yī)療保險管理體制作出了怎樣的規(guī)定？

社會保險法“總則”第七條規(guī)定，“國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作”，“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責(zé)本行政區(qū)域的社會保險管理工作”。這就是說，從中央人民政府到縣級人民政府的社會保險行政部門都負責(zé)社會保險管理工作。

那么，社會保險管理工作包括哪些保險項目呢？“總則”第二條明確規(guī)定：“國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！焙苊鞔_，社會保險行政部門負責(zé)的社會保險管理工作包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的五項保險。

二、為什么五項保險都要由社會保險行政部門統(tǒng)一管理？

從根本上說是科學(xué)發(fā)展觀的要求。眾所周知，科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本，根本方法是統(tǒng)籌兼顧。五項保險保的是人的一生從出世、就業(yè)、患病、工傷到養(yǎng)老等生命全程的社會保險需求，是一個完整的、不可割裂的制度體系，其可持續(xù)發(fā)展更需要統(tǒng)籌兼顧。

統(tǒng)籌兼顧是一個科學(xué)的管理概念。社會保險的統(tǒng)籌兼顧，其核心要義是五項保險的統(tǒng)一管理。有了統(tǒng)一管理，才會有統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)發(fā)展，才會方便老百姓參保登記、繳費、待遇享受等事項的辦理，提高辦事效率和可得性。近年來，人社部門管理的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，以及已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合并由人社部門統(tǒng)一管理的地區(qū)，其社會保障卡發(fā)放已達3.69億張，在提升管理效率的同時，也極大地方便了老百姓看病就醫(yī)，而不在人社部門管理范圍的新農(nóng)合卻沒有發(fā)放一張社會保障卡。從管理的先進性和科學(xué)化來看，也應(yīng)該由社會保險行政部門統(tǒng)一管理。

三、為什么說五項保險統(tǒng)一管理是大部制改革的要求？

醫(yī)療保險與就業(yè)方式、退休年齡、用工管理等有著直接的關(guān)聯(lián)。如社會保險法第二十三條規(guī)定：“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費?！边@就需要在醫(yī)療保險管理中對個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員等參保對象進行界定，以便準(zhǔn)確實行不同的繳費和待遇享受政策。社會保險法第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！边@就需要對職工的實際年齡進行界定，以便確定其退休后是否繳費。

那么，由哪個部門來界定就業(yè)方式、認定法定退休年齡呢？當(dāng)然應(yīng)當(dāng)是實行大部制并統(tǒng)一管理就業(yè)、退休政策與社會保險的人力資源社會保障部，以及縣級以上人民政府人社部門。由人社部門來界定就業(yè)方式、退休年齡，是職能范圍內(nèi)的事，不存在管理體制障礙，且有現(xiàn)成的界定信息資料。如果把醫(yī)療保險劃出人社部門之外，由其他部門來管理醫(yī)療保險并界定就業(yè)方式、退休年齡等人力資源管理的事情，豈不是越理越亂成為笑話？

四、社會保險法對經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立有什么規(guī)定？

社會保險法在“第九章社會保險經(jīng)辦”第七十二條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點?！边@條規(guī)定告訴我們，統(tǒng)籌地區(qū)只能設(shè)立一個由社會保險行政部門和機構(gòu)編制機關(guān)批準(zhǔn)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，包括下屬的分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。顯然，其他部門批準(zhǔn)設(shè)立的經(jīng)辦機構(gòu)不符合本法的規(guī)定，不應(yīng)該保留。從資源利用的角度看，同為醫(yī)療保險設(shè)立兩套經(jīng)辦機構(gòu)，不符合資源節(jié)約原則。

五、社會保險法為什么沒有規(guī)定衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合？

社會保險法第二十四條關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理規(guī)定是：

“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！?/p>

僅有兩句話，分為兩段，文字很短，寓意深刻，意義非同尋常。

社會保險法頒布時，一直到今天，新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體上由衛(wèi)生部門管理，為什么社會保險法沒有規(guī)定由衛(wèi)生部門管理呢？或者說，衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合為什么沒有得到社會保險法的認可呢？

筆者理解有三個原因：一是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的科學(xué)發(fā)展觀背道而馳，作為以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)的法律當(dāng)然不會容許這種分割的狀況繼續(xù)下去，整合是遲早的事；二是本法在“總則”中已明確規(guī)定“國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作”，理所當(dāng)然包括新農(nóng)合，沒有必要、也不會再規(guī)定第二個部門來管理社會保險工作。三是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入本法，標(biāo)志著它已經(jīng)由“合作”變成一項法律認可的“保險”了。這不僅為整合奠定了制度基礎(chǔ)，而且實際上蘊含著新農(nóng)合的管理職能遲早要交給社會保險行政部門——沒有規(guī)定由衛(wèi)生部門管理就等于否定了其管理，而與此同時也就等于肯定了社會保險行政部門的管理。這個邏輯還難理解嗎？