孟 偉

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌評(píng)估報(bào)告

孟 偉

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

2009年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌探索取得明顯成效。同時(shí)，門診統(tǒng)籌的保障水平仍相對(duì)有限，面臨著基礎(chǔ)建設(shè)與體制機(jī)制協(xié)調(diào)的諸多問題。未來應(yīng)繼續(xù)完善現(xiàn)有政策與管理，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，到2020年在全國(guó)建立起比較健全的由健康守門人把關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障體系，為參保人員提供更好的門診保障。

門診統(tǒng)籌，基層首診制，按人頭付費(fèi)

2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌啟動(dòng)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)也隨門診統(tǒng)籌重點(diǎn)聯(lián)系工作小組對(duì)14個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市跟蹤研究了三年。為全面總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，研究門診統(tǒng)籌的制度效益、機(jī)制效應(yīng)、保障效果以及管理成效，找出運(yùn)行中的問題，分析其背后的深層次矛盾，現(xiàn)依托重點(diǎn)聯(lián)系城市門診統(tǒng)籌工作開展及運(yùn)行情況，就門診統(tǒng)籌的主要成效、面臨問題及完善的建議報(bào)告如下：

1 基本判斷

1.1 門診統(tǒng)籌探索取得成效

1.1.1 有效擴(kuò)大了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面，制度效益明顯提升。2009-2011年多數(shù)重點(diǎn)聯(lián)系城市參保人員門診待遇享受率逐年上升?；踞t(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)居民門診受益率2011年達(dá)49.47%。越來越多的參保人員享受門診保障，參保意愿明顯增強(qiáng)，制度受益面顯著擴(kuò)大。

1.1.2 探索基層首診和按人頭付費(fèi)，機(jī)制效應(yīng)初步顯現(xiàn)。多數(shù)城市先后實(shí)行基層首診定點(diǎn)，探索按人頭付費(fèi)，部分城市如淄博還對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行探索。三年來，多數(shù)城市醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用分布情況有所改善。參保人員有序流動(dòng)、醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不斷完善門診統(tǒng)籌政策，總體保障效果良好。多數(shù)城市政策規(guī)定的支付比例達(dá)50%以上，實(shí)現(xiàn)了國(guó)發(fā)11號(hào)文件提出的相關(guān)要求。門診服務(wù)利用明顯增長(zhǎng)（見圖1），門診看病難、看病貴有所緩解。

1.1.4 加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，管理服務(wù)成效明顯改善。各市積極完善信息系統(tǒng)，增設(shè)門診統(tǒng)籌就醫(yī)與結(jié)算功能，普遍實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算；針對(duì)門診統(tǒng)籌特點(diǎn)完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確管理重點(diǎn)與考核要求；優(yōu)化經(jīng)辦流程，發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）勞動(dòng)保障平臺(tái)作用，參保和就醫(yī)結(jié)算的可及性與便捷性明顯提高。

1.1.5 重點(diǎn)聯(lián)系城市積極探索，較好發(fā)揮了典型示范作用。東部地區(qū)憑借經(jīng)濟(jì)與管理優(yōu)勢(shì)，依托良好的基層網(wǎng)絡(luò)，先行先試，并向更深層次的機(jī)制探索和逐步規(guī)范的管理服務(wù)邁進(jìn)；中西部地區(qū)克服經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、政策模式難借鑒的困難，不等不靠，為在全國(guó)范圍內(nèi)開展門診統(tǒng)籌貢獻(xiàn)了寶貴經(jīng)驗(yàn)和參考模式。

1.2 各地情況參差不齊

在啟動(dòng)時(shí)間上，既有國(guó)家出臺(tái)政策前已開展門診統(tǒng)籌的城市如東莞，也有2012年方全面實(shí)施的如長(zhǎng)沙；在保障水平上，既有上不封頂?shù)娜缰楹：蜄|莞，又有超過200元即不予支付的如柳州和南充；首診定點(diǎn)管理方面，多數(shù)城市實(shí)行基層首診定點(diǎn)，也有一直未實(shí)行的如廈門和玉溪，甚至還有執(zhí)行后又轉(zhuǎn)回自由就醫(yī)的如咸陽；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)方面，既有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本健全的城市如珠海和東莞，還有截至調(diào)查時(shí)仍僅有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的如玉溪。

這種籌資與保障水平懸殊、管理與服務(wù)基礎(chǔ)差異巨大的狀況，對(duì)規(guī)范門診統(tǒng)籌乃至完善基本醫(yī)療保障體系形成極大挑戰(zhàn)。

以門診統(tǒng)籌的保障廣度和深度為縱軸，以基層首診定點(diǎn)等機(jī)制建設(shè)情況為橫軸，對(duì)14個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市進(jìn)行考察，其大致分布見圖2。

1.3 機(jī)制建設(shè)任務(wù)艱巨

門診統(tǒng)籌是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的集中體現(xiàn)。從目前情況看，保基本成效顯著，強(qiáng)基層初戰(zhàn)告捷，而建機(jī)制仍任務(wù)艱巨。

在付費(fèi)方式上，按人頭付費(fèi)受到基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線的消解，付費(fèi)方式與標(biāo)準(zhǔn)也比較粗放，遠(yuǎn)未達(dá)到按人頭風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的層次；首診與轉(zhuǎn)診方面，基層首診制的推行嚴(yán)重受制于基層機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍建設(shè)情況，雙向轉(zhuǎn)診則囿于經(jīng)濟(jì)利益的考量而難以暢通；在考核機(jī)制上，幾乎所有重點(diǎn)聯(lián)系城市的醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核都是兩張皮，影響考核效率與效果。

圖1 2009-2011年重點(diǎn)聯(lián)系城市參保居民人均就診次數(shù)

圖2 2011年重點(diǎn)聯(lián)系城市門診統(tǒng)籌保障度與機(jī)制建設(shè)情況

2 評(píng)估分析

2.1 政策設(shè)計(jì)與制度效益

覆蓋人群：各市普遍將城鎮(zhèn)居民納入門診統(tǒng)籌，不少城市還在更大范圍內(nèi)進(jìn)行探索。14個(gè)城市可分為五類（見表1）:

保障范圍：多數(shù)城市如柳州、沈陽等，門診統(tǒng)籌主要指普通門診，門診大病在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初已納入保障范圍。在咸陽等市，除普通門診和門診大病外，還有針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的特殊政策。廈門則經(jīng)由通道式制度設(shè)計(jì)將所有疾病統(tǒng)一納入門診保障。

保障水平：?jiǎn)?dòng)之初各市普遍較為謹(jǐn)慎，政策制定相對(duì)保守。放眼到三年范圍看，保障水平不斷提高。起付線：各市普遍調(diào)低起付線，東莞、珠海、長(zhǎng)沙、玉溪和南充甚至未設(shè)。除廈門外，2011年最高者為沈陽300元，其次是柳州和石家莊200元。支付比例：政策規(guī)定的支付比例多分布在50%-70%，最低者玉溪為20%；實(shí)際支付比例差距較大，最高者東莞57.1%，低者尚不足10%。封頂線：東莞、珠海不設(shè)封頂線；廈門門診與住院執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加上大病保險(xiǎn)后最高額度達(dá)31萬元；其余城市多在200元-900元，最低者為柳州、南充和玉溪200元。各市支付封頂線為次均門診費(fèi)用的1.6-1099倍，最低者為沈陽。

2.2 醫(yī)療管理與機(jī)制效應(yīng)

基層網(wǎng)絡(luò)：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市，特別是長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)，基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步建立，服務(wù)能力較強(qiáng)。多數(shù)中西部城市則相形見絀。不同地區(qū)間基層建設(shè)水平和服務(wù)能力差異成為各地門診統(tǒng)籌發(fā)展參差不齊的重要原因。

多數(shù)城市以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主體，其他性質(zhì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，僅葫蘆島和珠海為民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)半壁以上江山。調(diào)研中看到：一邊是不少基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏服務(wù)動(dòng)力，一邊是珠海這樣的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極行動(dòng)。珠海啟動(dòng)門診統(tǒng)籌時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到處動(dòng)員居民簽約，比醫(yī)保部門還要積極。

首診定點(diǎn)：多數(shù)城市選擇了或選擇過基層首診定點(diǎn)，探索守門人機(jī)制。沒有選擇或者退出基層首診定點(diǎn)的原因，多數(shù)系因基層服務(wù)能力有限，廈門則因依托較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和管理能力，能夠通過通道式制度設(shè)計(jì)有效提供門診保障而未選擇基層首診定點(diǎn)。

雙向轉(zhuǎn)診：淄博將雙向轉(zhuǎn)診納入?yún)f(xié)議管理，規(guī)范操作流程，開展跟蹤服務(wù)，比較有效地建立起了轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制。到2011年底，享受雙向轉(zhuǎn)診政策2.6萬人次，其中定向轉(zhuǎn)診1.7萬人次，1.2萬人次享受住院報(bào)銷待遇提高優(yōu)惠；定向轉(zhuǎn)回社區(qū)9700人次，9000人次享受門診報(bào)銷比例提高優(yōu)惠。但面上的探索仍較有限。

表1 重點(diǎn)聯(lián)系城市門診統(tǒng)籌覆蓋范圍

結(jié)算管理：多數(shù)城市選擇按人頭付費(fèi)，額度分布在20元-100元，中位數(shù)為40元。各市基本是大部分費(fèi)用按月結(jié)算，同時(shí)預(yù)留10%-15%到年底根據(jù)考核情況再行總結(jié)算。預(yù)算額度執(zhí)行剛性上，各地嚴(yán)寬不一。

實(shí)施門診統(tǒng)籌后，多數(shù)城市的醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用分布情況有所改善。門診統(tǒng)籌還較好地發(fā)揮了基本醫(yī)療保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。既為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了重要支持，促進(jìn)了基本藥物制度和全科醫(yī)師制度建設(shè)以及一般診療綜合收費(fèi)改革，還推動(dòng)了公共衛(wèi)生服務(wù)。在珠海等市，以前不少居民健康檔案流于形式，門診統(tǒng)籌后這些沉睡的檔案被激活。

2.3 基金運(yùn)行與保障效果

籌資情況：各市門診統(tǒng)籌人均籌資額分布在20元-160元（見表2）。門診統(tǒng)籌啟動(dòng)初期各地按總籌資的30%左右進(jìn)行謀劃，但實(shí)際運(yùn)作逐漸偏離了這一標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保總籌資逐年遞增，而多數(shù)地方門診統(tǒng)籌籌資額度基本穩(wěn)定，使得門診統(tǒng)籌籌資占比不增反減，2011年蕪湖和石家莊門診統(tǒng)籌籌資尚不足10%。

結(jié)余情況：多數(shù)城市門診統(tǒng)籌出現(xiàn)較高結(jié)余，當(dāng)期結(jié)余率普遍在70%以上。而放眼到三年看，當(dāng)期結(jié)余率呈一定下降趨勢(shì)，說明各市在努力調(diào)整政策，提高保障水平，化解過多結(jié)余。

參保人員滿意度：珠海調(diào)查顯示，大部分參保人員對(duì)門診統(tǒng)籌政策認(rèn)知度較高，對(duì)社區(qū)醫(yī)療的滿意率為86.6%。咸陽問卷調(diào)查顯示，居民不選擇基層定點(diǎn)的主要原因是對(duì)其信任度不夠。即便是基層醫(yī)療服務(wù)體系比較健全的珠海，也有部分群眾缺乏對(duì)其醫(yī)療、服務(wù)能力信任，寧愿放棄報(bào)銷70%的待遇而到大醫(yī)院就醫(yī)。

不過，通過深度訪談發(fā)現(xiàn)：參保人員特別是困難家庭對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低廉價(jià)格、便捷服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量表示認(rèn)可；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)對(duì)老年人和外來務(wù)工人員有較強(qiáng)吸引力；對(duì)基層服務(wù)的不信任更多地來自參保職工，特別是機(jī)關(guān)事業(yè)單位和大型企業(yè)職工?；踞t(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)也支持這一判斷：低收入人群更傾向于選擇社區(qū)就醫(yī)（見表3）。

普通群眾對(duì)門診統(tǒng)籌的認(rèn)可和需求是我們堅(jiān)定推進(jìn)和扎實(shí)完善這項(xiàng)工作的根本動(dòng)力。

3 問題剖析

與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障相比，門診統(tǒng)籌面臨著更多的基礎(chǔ)建設(shè)與體制機(jī)制協(xié)調(diào)問題。目前門診統(tǒng)籌保障模式不一，發(fā)展方向尚不清晰，一些現(xiàn)有政策之間也存在矛盾。

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，制約基層首診制的推行

表2 2011年重點(diǎn)聯(lián)系城市門診統(tǒng)籌人均籌資

表3 入戶調(diào)查人群按經(jīng)濟(jì)分組就醫(yī)流向（%）

這是門診統(tǒng)籌面臨的最為突出的問題。

首先，基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未形成。目前，一些城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于建設(shè)過程之中，不能有效支持門診統(tǒng)籌基層定點(diǎn)需要。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件有待提升。不少地方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置水平較低，且不能像國(guó)外一樣利用獨(dú)立的檢驗(yàn)檢查中心的設(shè)備，與高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制也尚未形成。再次，基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)面臨困局?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人才留不住、進(jìn)不去的現(xiàn)象同時(shí)存在。珠海市2007年曾面向全國(guó)招生48人，經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后輸送到農(nóng)村基層，而目前留在村鎮(zhèn)的僅剩兩三人；在石家莊市某區(qū)，按照5+3模式規(guī)范化培養(yǎng)的家庭醫(yī)生，2012年計(jì)劃有30多人分配到該區(qū)，但因編制已滿不能到位。

由于上述限制，有的已實(shí)行基層首診定點(diǎn)的城市又轉(zhuǎn)而放棄。咸陽將基層首診轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂删歪t(yī)；石家莊門診定點(diǎn)范圍由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

門診統(tǒng)籌使基層看病難問題得到一定解決，但離看好病還有不小差距。國(guó)務(wù)院明文要求到2020年全國(guó)各地初步建立全科醫(yī)生制度，可見基層醫(yī)療質(zhì)量的普遍提高還有一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

3.2 保障相對(duì)有限，影響門診統(tǒng)籌的吸引力

3.2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低。幾年來門診統(tǒng)籌籌資占居民醫(yī)保總籌資額度的比例不增反減，2011年過半城市不足20%（見圖3）?；I資不足使制度設(shè)計(jì)和政策制定相對(duì)保守，轉(zhuǎn)而造成部分參保人員遠(yuǎn)離社區(qū)門診。

圖3 2009-2011年重點(diǎn)聯(lián)系城市門診統(tǒng)籌籌資占居民醫(yī)?？偦I資的比例（%）

3.2.2 基層用藥受限。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨基本藥物質(zhì)量偏低、數(shù)量不足、配送不及時(shí)的問題，有的城市財(cái)政對(duì)基本藥物零差率補(bǔ)償也不能按時(shí)到位。

3.3 對(duì)參保人員需求考慮不足，政策設(shè)計(jì)的針對(duì)性有待加強(qiáng)

一是對(duì)不同參保人群對(duì)社區(qū)的依附性差別考慮不足。在各年齡段人群中，老年人對(duì)社區(qū)粘附性最強(qiáng)，而老年人又多發(fā)大病、慢性病，一般社區(qū)難以滿足其醫(yī)療服務(wù)需求。門診統(tǒng)籌設(shè)計(jì)與各類人群的適應(yīng)性存在一定差距。二是對(duì)于參保人員的就醫(yī)選擇意向考慮不足。城鎮(zhèn)居民多年來已習(xí)慣自由就醫(yī)，若無足夠吸引力，改變就醫(yī)模式面臨較大阻力。三是對(duì)城鄉(xiāng)居民自由參保的選擇性考慮不足。居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過度競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重?fù)p失了基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率，城鄉(xiāng)分治在一定程度上甚至形成惡性循環(huán)：城鄉(xiāng)政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不一，保障水平低，參保人員流失，不敢強(qiáng)推基層首診，門診保障有限，住院率畸高，基金更吃緊。

3.4 結(jié)算辦法與相關(guān)改革不完善，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮

一是門診統(tǒng)籌結(jié)算辦法仍比較粗放。付費(fèi)方式的選擇與相應(yīng)的監(jiān)控方式不夠配套，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也未考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡與健康狀況差異。各市在探索按人頭付費(fèi)的過程中，普遍遇到了人頭統(tǒng)一定額與定點(diǎn)人群結(jié)構(gòu)間的矛盾。二是付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度不兼容甚至相沖突。政府主辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線后，缺乏有效激勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員干多干少、質(zhì)量好壞一個(gè)樣，付費(fèi)機(jī)制無從給力。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核“兩張皮”。幾乎所有重點(diǎn)聯(lián)系城市的醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核都是分別進(jìn)行。以珠海梅華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例：按照公共衛(wèi)生劃片該中心服務(wù)人口為4萬人，衛(wèi)生部門僅考核這4萬人的服務(wù)；門診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約11萬人，按照醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)考核分量要占整個(gè)考核的50%，但沒有執(zhí)行。四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏有效對(duì)接。這一問題比較突出地反映在預(yù)防服務(wù)和產(chǎn)前檢查上。健康管理無法高效實(shí)施，部分服務(wù)重復(fù)購(gòu)買。

3.5 基本醫(yī)療保障發(fā)展定位不清晰，整體保障績(jī)效有待提升

一是基金支付能力面臨約束。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平逐年提高，不少城市已逼近基金支付能力極限，而門診統(tǒng)籌本身還存在比較明顯的資金結(jié)余過多、利用效率有待提升的問題。二是各保障板塊兼容性差?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部構(gòu)成日益復(fù)雜，各大保障板塊的相容性較差，政策繁瑣，管理失衡，甚至相互沖擊。三是制度長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向定位不清。門診統(tǒng)籌也是循著“中央制定原則，地方具體探索”的方針發(fā)展，相對(duì)多樣的保障方式與機(jī)制設(shè)計(jì)對(duì)信息統(tǒng)計(jì)、管理規(guī)范和制度整合提出巨大挑戰(zhàn)。

4 幾點(diǎn)建議

基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)，現(xiàn)階段在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛建立政策完備、管理規(guī)范、服務(wù)到位的門診統(tǒng)籌保障辦法的條件還不成熟。門診統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)本著積極探索、分門別類、分步實(shí)施的原則有序推進(jìn)。一方面，要在完善現(xiàn)有政策設(shè)計(jì)與管理服務(wù)上下功夫，另一方面，要以更大的改革勇氣，強(qiáng)化體制機(jī)制創(chuàng)新,注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性，對(duì)醫(yī)療保障未來長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃。具體建議如下：

4.1 科學(xué)設(shè)置門診統(tǒng)籌的當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)

按照黨的十八大提出的關(guān)于2020年建立起比較完善的醫(yī)療保障體系目標(biāo)，以及國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制“十二五”規(guī)劃對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的部署，門診統(tǒng)籌工作的發(fā)展目標(biāo)是：當(dāng)前是大病必須保，慢性病重點(diǎn)保，普通小病酌情保；未來則走向由健康守門人把關(guān)的門診全面保障。

大病必須保，就是完善可在門診進(jìn)行的大病特殊治療保障方式，選擇確有實(shí)力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，參照住院支付政策，提供高水平的有力保障。

慢性病重點(diǎn)保，就是對(duì)一些常見慢性病如糖尿病、高血壓等，選擇具備開展慢性病管理?xiàng)l件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)，確定不同于門診大病、又優(yōu)于普通門診疾病的支付政策，提供性價(jià)比較高的適度保障。

小病酌情保，就是對(duì)門診普通疾病，由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，酌情選擇保障方式，或依托較好的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供首診定點(diǎn)、融合健康管理的全方位守門人服務(wù)；或暫按較低的保障水平，提供自由選擇式服務(wù)。

同時(shí)，做好醫(yī)療保障長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，到“十二五”末即2015年，每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至少建起兩個(gè)規(guī)范化運(yùn)作的門診統(tǒng)籌基層首診示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，到2020年建立起比較健全的由健康守門人把關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障體系。

4.2 完善門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)范圍管理

普通門診：對(duì)門診小病以及健康人群實(shí)行基層首診定點(diǎn)，并開展一般健康管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只支付基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)以及健康管理費(fèi)。制定基本醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄，超出目錄的診療費(fèi)用不予支付。將與健康管理相關(guān)的預(yù)防項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，但前提是參保人員必須同意基層首診定點(diǎn)。

門診慢性?。簩?duì)高血壓、糖尿病等常見慢性病實(shí)行準(zhǔn)入式保障，選擇具備開展慢性病管理?xiàng)l件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院實(shí)行定點(diǎn)診治，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付基本藥物與慢性病治療藥品費(fèi)用、一般診療項(xiàng)目費(fèi)用以及慢性病健康管理費(fèi)用。或者執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目目錄，但支付比例要低于門診大病。

門診大?。簠⒄兆≡横t(yī)療服務(wù)范圍和支付政策執(zhí)行，提供更高水平的保障。

4.3 堅(jiān)定不移地把基層首診作為門診保障的發(fā)展方向

參保人員方面：通過機(jī)制設(shè)計(jì)鼓勵(lì)基層定點(diǎn)。一是通過增量待遇來引導(dǎo)，如在社區(qū)簽約給予更高的支付比例，未來可結(jié)合基層定點(diǎn)的健康管理，給予體檢和有條件的疫苗注射。二是基層首診一年一定，既給參保人員自由選擇權(quán)，也鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。三是通過政策優(yōu)惠引導(dǎo)就醫(yī)下沉，酌情降低轉(zhuǎn)診住院起付線，增加下轉(zhuǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，下轉(zhuǎn)費(fèi)用不計(jì)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面：一是建立高等級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)聯(lián)系制度，定期開展技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)行專家基層坐診，提供短期進(jìn)修培訓(xùn)，舉辦專題講座。二是建立綠色轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診流程，確保參保人員在基層就醫(yī)后，如有實(shí)際需要能夠及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院診治。三是實(shí)行檢查結(jié)果互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備等資源共享。

4.4 切實(shí)發(fā)揮門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療資源的配置優(yōu)化作用

4.4.1 完善門診統(tǒng)籌結(jié)算辦法。引入?yún)⒈Ｈ藛T健康風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)系數(shù)，依據(jù)簽約人群情況，將服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量打包，集中向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。

4.4.2 完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。將其與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法進(jìn)行整合，探索醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作績(jī)效考核歸并，由幾大部門進(jìn)行聯(lián)合考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤，使之成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)接的制度性保障。納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的健康管理費(fèi)用，其相應(yīng)的政府公共衛(wèi)生補(bǔ)償資金劃歸醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于居民門診統(tǒng)籌。

4.4.3 通過購(gòu)買服務(wù)方式支持民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買與支付杠桿，引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，支持非國(guó)有資本參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，形成民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的多元化發(fā)展。

4.5 通過整合制度提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效

一是擴(kuò)大門診統(tǒng)籌在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的比重，確保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總籌資中有不低于20%的部分用于門診統(tǒng)籌，并應(yīng)逐步提高。

二是加大整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)力度，避免居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療無序競(jìng)爭(zhēng)。統(tǒng)一未成年人、全日制學(xué)生以及老年人群門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)，勞動(dòng)年齡段人群參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)則適用更高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

[1]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì).完善中國(guó)特色醫(yī)療保障體系研究合作項(xiàng)目報(bào)告[R].2012.

[2]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì).城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告[R].2011.

[3]李永斌，王芳,王云霞，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011(6)：15-20.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Evaluating Report on Ambulatory Service Fees Pooling of Basic Medical Insurance for Urban Residents

Wei Meng( China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The exploration to risk pooling for outpatient services launched in 2009 has achieved apparent effectives in urban areas. Meanwhile, the outpatient benefi ts are still limited and many problems about infrastructure and mechanism remained to the risk pooling for outpatient services. We should better the current policies and management as well as strengthen top-design and overall-planning in order to provide much better outpatient benefi ts to the enrolled and establish the sound medical security system against disease risk with gate-keeper in 2020.

risk pooling for outpatient services,gate-keeper system,capitation.

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-35-6

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.11

2013-4-9

孟偉，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保障。