張 路殷月梅姜紅玲顧慧娜孫玲娟楊 春

（1上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 200082；2上海市楊浦區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200082；3第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 上海 200433）

基本醫(yī)療保險零星報銷管理實踐與思考

張 路1殷月梅2姜紅玲2顧慧娜2孫玲娟2楊 春3

（1上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 200082；2上海市楊浦區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200082；3第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 上海 200433）

目的：回顧近年上海市楊浦區(qū)基本醫(yī)療保險零星報銷的總體情況，分析其變化趨勢，為醫(yī)保基金支付管理提供決策參考。方法：對2008-2009和2011-2012兩個醫(yī)療保險年度零星報銷的具體情況進行回顧性分析和比較。結果：與2008-2009醫(yī)保年度相比，2011-2012醫(yī)保年度零星報銷金額增長23.3%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報銷人次和金額明顯增加，其在零星報銷總體中所占比例也顯著增加（P＜0.001）。結論：零星報銷的變化趨勢一定程度上反映醫(yī)療保險基金支付壓力逐步增大，必須加強相關干預措施的力度。

基本醫(yī)療保險；零星報銷；異地就醫(yī)

上海市基本醫(yī)療保險覆蓋范圍近年來不斷擴大，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（以下簡稱“城保”）參保人數(shù)約1255萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱“居保”）參保人數(shù)約255萬人，戶籍人口參保率超過96%。在廣大參保人醫(yī)保待遇不斷提高的同時，醫(yī)?；鹚媾R的壓力也與日俱增，零星報銷作為醫(yī)保部門的一項重要日常工作，一定程度上反映了醫(yī)?；鸬恼w運轉(zhuǎn)情況。本文旨在回顧城保和居保兩類人群在不同時期零星報銷的總體情況，分析其變化趨勢，探討其發(fā)生原因，為今后制定相應的對策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取楊浦區(qū)2008年4月-2009年3月和2011年4月-2012年3月兩個醫(yī)保年度期間申請零星報銷（含異地就醫(yī)結算）的城保和居保兩類人群，共65008人（次）進入研究。

1.2 方法

研究對象按申請零星報銷時間分為2008-2009年度組和2011-2012年度組，采用上海市醫(yī)保信息系統(tǒng)的事務管理系統(tǒng)收集信息，分別回顧和比較兩類醫(yī)保人群及城保特殊人群中的離休干部不同年度零星報銷人次和金額情況。

表1 兩類醫(yī)保人群零星報銷人次

表2 兩類醫(yī)保人群零星報銷金額（單位：萬元）

表3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報銷人次

表4 不同身份城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員零星報銷人次

表5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報銷金額（單位：萬元）

表6 不同身份城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員零星報銷金額（單位：萬元）

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SAS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，城保零星報銷的分析采用Pearson χ2檢驗，離休干部和居保零星報銷的分析采用Fisher精確概率檢驗，采用雙側P＜0.05為統(tǒng)計學顯著性意義。

2 結果

2.1 零星報銷總體情況分析

對兩組研究對象進行基本資料的收集和比較，與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組零星報銷人次減少10.0%，但金額反而增加23.3%。

2011-2012年度組城保零星報銷人次較2008-2009年度組增加8.2%，居保則減少52.6%。進一步分析結果表明，2011-2012年度組城保在總報銷人次中所占比例顯著增加（見表1，P＜0.001）。

2011-2012年度組城保零星報銷金額較2008-2009年度組增加38.7%，居保則減少43.7%。進一步分析結果表明，2011-2012年度組城保在總報銷金額中所占比例顯著增加（見表2，P＜0.001）。

2.2 城保零星報銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組城保零星報銷人次中，門急診增加8%，在職人員增加65.4%。進一步分析結果表明，2011-2012年度組門急診和在職人員在報銷人次中所占比例均顯著增加（見表3，P=0.011，表4，P＜0.001）。

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組城保零星報銷金額中，門急診、門診大病和住院分別增加48%、40.4%和38.5%，在職人員增加3.4倍。進一步分析結果表明，2011-2012年度組門急診在報銷金額中所占比例未見明顯改變（見表5），在職人員在報銷金額中所占比例則顯著增加（見表6，P＜0.001）。

2.3 離休干部零星報銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組離休干部零星報銷人次中，門急診增加66.1%，進一步分析結果表明，2011-2012年度組門急診在報銷人次中所占比例亦顯著增加（見表7，P=0.021）。

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組離休干部零星報銷金額中，門急診略有減少，進一步分析結果表明，2011-2012年度組門急診在報銷金額中所占比例未見明顯變化（見表8）。

2.4 居保零星報銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組居保零星報銷人次及金額中，門急診和住院均明顯減少，進一步分析結果表明，二者在人次及金額中所占比例均未見明顯變化（見表9、表10）。

3 討論

當前，醫(yī)?；鸬恼＿\轉(zhuǎn)面臨巨大壓力，零星報銷可能是其重要原因之一。楊浦區(qū)戶籍人口約108萬，外來常住人口約23萬，戶籍人口參保率超過98%，其零星報銷對判斷全市零星報銷總體狀況具有一定的參考價值。本研究結果顯示，我區(qū)零星報銷金額總體上有快速增長趨勢，城保尤為明顯，需要從政策制定和服務操作兩方面入手，使這一局面得以控制。

表7 離休干部零星報銷人次

表8 離休干部零星報銷金額（單位：萬元）

表9 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保零星報銷人次

表10 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保零星報銷金額（單位：萬元）

3.1 零星報銷的發(fā)生原因和特點

零星報銷的發(fā)生原因均與異地就醫(yī)有直接關聯(lián)。一是在異地工作或居住人員的異地就醫(yī)。二是在特殊情況下發(fā)生的臨時性就醫(yī)，包括異地和本市兩類，異地是指外出旅游、出差和探親等期間發(fā)生的急診；本市出現(xiàn)的零星報銷包括院前急救、未攜帶就醫(yī)憑證急診、醫(yī)保憑證報損、報失或停網(wǎng)期間門急診等。根據(jù)以往的經(jīng)驗，城保人員發(fā)生的異地就醫(yī)以異地工作或居住為主，居保和離休干部則大多以在本市未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未攜帶就醫(yī)憑證等臨時性原因為主。

通過對既往數(shù)據(jù)的回顧，發(fā)現(xiàn)我區(qū)城保和居保的零星報銷存在著相同和不同的特點。相同點在于，二者零星報銷人次均以門急診為主。不同點在于：1.城保零星報銷人次和金額均明顯增加，居保則有所減少；2.城保零星報銷金額以住院為主，居保和離休干部則以門急診為主。當然，醫(yī)保待遇整體提高和慢性非傳染性疾病發(fā)病率不斷攀升等因素也與零星報銷的增加有一定關系。

3.2 政策建議

3.2.1 加大慢性非傳染性疾病防控政策傾斜力度。城保是零星報銷的主要來源。本研究結果表明，城保零星報銷的人次和金額明顯增加，且門急診在報銷人次中所占比例顯著增加，而高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的診治占門急診相當大比例。因此，亟待進一步細化政策，把重心由診治前移至防控?？捎烧疇款^，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)生等部門共同制定家庭醫(yī)生慢性非傳染性疾病常態(tài)化隨訪的法規(guī)，以社區(qū)為依托，對區(qū)域內(nèi)參保人中的好發(fā)人群在定期常規(guī)體檢的基礎上，以普通門診和家庭醫(yī)生定期上門走訪等方式強化生活方式指導和監(jiān)控，對認真執(zhí)行法規(guī)的醫(yī)療機構適當增加醫(yī)保額度。

3.2.2 促進異地就醫(yī)相關政策落實。市里已頒布關于參保人就醫(yī)關系轉(zhuǎn)移的相關規(guī)定，楊浦區(qū)2011-2012醫(yī)保年度就醫(yī)關系轉(zhuǎn)移至外地的，與五年前同期相比增加近30%。此外，市醫(yī)保機構已與國內(nèi)15個城市建立異地就醫(yī)委托報銷協(xié)作關系，累計報銷近11.2萬人次，金額近2.5億元。此項工作亟待繼續(xù)推進，探索跨省市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算辦法，建立異地就醫(yī)結算機制。

3.3 服務操作建議

3.3.1 加強外部監(jiān)管，完善異地就醫(yī)信息化監(jiān)控系統(tǒng)。協(xié)同一些異地就醫(yī)較為集中、醫(yī)保信息系統(tǒng)較為完善的省市醫(yī)保部門，建立異地就醫(yī)跨省聯(lián)網(wǎng)查詢系統(tǒng)，實現(xiàn)報銷票據(jù)電子化錄入與實時查詢，利用網(wǎng)絡視頻等方式加強與外省市醫(yī)保部門及定點醫(yī)療機構的溝通，進一步提高監(jiān)管效率。同時，建立舉報投訴機制，調(diào)動廣大參保人的積極性，共同防范違法違規(guī)行為。

3.3.2 加強內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善零星報銷操作規(guī)范。我市明確規(guī)定，內(nèi)部人員嚴禁代辦零星報銷。對于大額報銷，必須先由區(qū)（縣）醫(yī)保事務中心兩名工作人員共同審核并簽字，再由部門主管審核簽字，必要時中心負責人參加集體討論確定審核結論，最后將材料上交至市醫(yī)保事務中心復審。在此基礎上，一方面需要完善信息系統(tǒng)，建立內(nèi)部人員信息庫，防止違規(guī)代辦；另一方面需要完善檢查制度，定期隨機抽取大額報銷審核材料，開展區(qū)（縣）自查﹑互查和市醫(yī)保事務中心抽查，建立問責制度，將檢查結果公示，并與部門及人員考核掛鉤，從制度上進一步防范內(nèi)部人員違法違規(guī)行為。

[1]王華.醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷審核管理的若干思考[J].中國醫(yī)療保險,2009, 6(3):39-41.

[2]李云鵬,倪建華,張穎.基于信息化的新型慢性病管理模式探索[J].中國公共衛(wèi)生管理,2012(1):76-77.

[3]李建梅.強化醫(yī)保監(jiān)管的三個突破口—上海市完善醫(yī)保監(jiān)管體系的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2011, 32 (5):13-14.

[4]王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務研究——歐盟跨國就醫(yī)管理經(jīng)驗借鑒.中共中央黨校學報[J].2008(6):77-82.

[5]Riitta-Maija Hamalannen, Meri Koivusalo, Eeva Ollila. EU Policies and Health. Helsinki: STAKES Publication, 2004.

[6]胡大洋.塑造以人為本的醫(yī)療保險文化.中國社會保障雜志[J].2010(11):74-75.

Practice and Thinking of Management on The Sporadic Reimbursement of Basic Medical Insurance

Lu Zhang1, Yuemei Yin2, Hongling Jiang2, Huina Gu3, Lingjuan Sun2, Chun Yang3(1Medical Insurance Office of Yangpu District, Shanghai, 200082,2Human Resource and Social Security Bureau of Yangpu District, Shanghai, 200082,3Changhai Hospital of The Second Military Medical University, Shanghai, 200433)

Objective To review and analyze the tendency of the general situation of sporadic reimbursement of basic medical insurance in Shanghai Yangpu District,whereas provide decision-making reference for the management on medical insurance fund payment. Methods The specific circumstances of sporadic reimbursement in medical insurance annual 2008-2009 and 2011-2012 were retrospectively analyzed and compared.Results Compared with that in annual 2008-2009,there was a increase of 23.3% in amount of sporadic reimbursement in annual 2011-2012.The person-time and the amount of sporadic reimbursement of medical insurance for urban workers were significantly increased,whose proportions of the total were also significantly increased(P <0.001). Conclusion To some extent,the variation trend of sporadic reimbursement reflected an increasing payment pressure on medical insurance fund, and there should be some intervention measures in the future.

basic medical insurance, sporadic reimbursement, remote medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-47-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.14

2013-4-9

張路，博士，上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險辦公室副主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險監(jiān)督管理。