宋京燕

（人力資源和社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

社會(huì)保險(xiǎn)信息化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐研究

宋京燕

（人力資源和社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

本文從分析社會(huì)保險(xiǎn)信息化發(fā)展現(xiàn)狀入手，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對(duì)信息化的要求，提出了社會(huì)保險(xiǎn)信息化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的支撐模式，核心是以服務(wù)對(duì)象為中心進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃，提供統(tǒng)一服務(wù)、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管。

醫(yī)療保險(xiǎn)；信息化；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

1 社會(huì)保險(xiǎn)信息化發(fā)展情況

伴隨著社會(huì)保險(xiǎn)體系的逐步建立和完善，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)信息化多年來(lái)秉承全國(guó)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，推進(jìn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，推進(jìn)全國(guó)信息互聯(lián)、部門業(yè)務(wù)協(xié)同，形成對(duì)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)新政策的快速響應(yīng)和實(shí)施支撐能力。

1.1 實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)對(duì)主體業(yè)務(wù)和城鄉(xiāng)人員的全面覆蓋。目前已普遍實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦電子化，支持城鎮(zhèn)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的全國(guó)統(tǒng)一管理信息系統(tǒng)核心平臺(tái),并實(shí)現(xiàn)地市級(jí)集中，并正向省級(jí)集中邁進(jìn)。配合新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施，各地快速部署了省級(jí)集中的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，現(xiàn)已覆蓋到96%的縣區(qū)。各地“五險(xiǎn)合一”、“一單征收”、“一站式服務(wù)”、“柜員制”等經(jīng)辦服務(wù)模式廣泛應(yīng)用。社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)已與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店全面聯(lián)網(wǎng)，普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，可實(shí)時(shí)完整交換就診購(gòu)藥明細(xì)信息。多地區(qū)依靠信息網(wǎng)絡(luò)，將業(yè)務(wù)窗口下沉到街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）等基層網(wǎng)點(diǎn)，促進(jìn)了管理服務(wù)體系的下延。伴隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋人群的逐步擴(kuò)大，系統(tǒng)服務(wù)范圍從城鎮(zhèn)拓展到農(nóng)村，納入信息系統(tǒng)管理的人員已劇增到十?dāng)?shù)億。

1.2 社會(huì)保障卡建設(shè)駛?cè)肟燔嚨?。根?jù)國(guó)家“十二五”規(guī)劃要求，各地全力推進(jìn)社保卡發(fā)行和應(yīng)用工作。截至2013年3月，全國(guó)社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)達(dá)到3.69億人，實(shí)際發(fā)卡城市317個(gè)。借助社保卡的應(yīng)用，各地普遍實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算等業(yè)務(wù)辦理，并且通過(guò)加載金融功能，具備了對(duì)持卡繳費(fèi)和待遇領(lǐng)取的支撐能力。不少地區(qū)的農(nóng)村居民已開始基于社保卡領(lǐng)取新農(nóng)保養(yǎng)老金。天津、福建等地的社?？ㄟ€融合了就診服務(wù)、電子病歷等功能，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程掛號(hào)、就診信息檢索、在院內(nèi)就診的一卡通，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了在就醫(yī)服務(wù)領(lǐng)域的一卡多用，方便了參保人員。

1.3 社保公共服務(wù)取得顯著成效。全國(guó)307個(gè)地市已開通12333電話咨詢服務(wù)，2012全年話務(wù)量累計(jì)6445萬(wàn)次，已成為聯(lián)接人力資源社會(huì)保障部門與廣大人民群眾的重要渠道。各地還大力推動(dòng)網(wǎng)上社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)大廳建設(shè)，通過(guò)開辟手機(jī)短信、電子郵件、自助服務(wù)終端等多種服務(wù)形式，為人民群眾提供了便捷的信息服務(wù)。

1.4 信息系統(tǒng)跨地區(qū)協(xié)作邁出堅(jiān)實(shí)步伐。各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)從無(wú)到有，快速推進(jìn)，為跨地區(qū)業(yè)務(wù)協(xié)同創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。支持基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的社保關(guān)系轉(zhuǎn)移系統(tǒng)已進(jìn)入全面應(yīng)用?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇狀態(tài)比對(duì)查詢系統(tǒng)的應(yīng)用為跨地區(qū)、跨制度重復(fù)待遇核查提供了有效手段。利用異地退管系統(tǒng)辦理跨地區(qū)領(lǐng)取社保待遇資格協(xié)助認(rèn)證工作已連續(xù)開展三年。福建、云南、江蘇、浙江、湖南等地省內(nèi)異地就醫(yī)系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，上海、海南、廣州等地牽頭探索了跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)。

1.5 決策監(jiān)管支持能力顯著提升?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)在18個(gè)試點(diǎn)地區(qū)取得初步應(yīng)用成效。社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管軟件在絕大多數(shù)省份完成實(shí)施并投入使用，有效地支持了非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督工作。支持基金監(jiān)管、宏觀決策的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)已形成穩(wěn)定上傳機(jī)制，部級(jí)已能按月及時(shí)掌握絕大多數(shù)參保人員監(jiān)測(cè)信息。

1.6 基礎(chǔ)設(shè)施和安全防護(hù)體系同步建設(shè)。部省市三級(jí)統(tǒng)一的人力資源社會(huì)保障數(shù)據(jù)中心全面建立，支撐全國(guó)互聯(lián)的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)已基本形成，29個(gè)省份和新疆兵團(tuán)已實(shí)現(xiàn)部省市三級(jí)網(wǎng)絡(luò)貫通，并已聯(lián)接到全國(guó)91%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道。落實(shí)了國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)有關(guān)規(guī)定，信息系統(tǒng)的安全防護(hù)能力大幅增強(qiáng)。特別是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的業(yè)務(wù)要求，各地普遍具備了系統(tǒng)實(shí)時(shí)連續(xù)服務(wù)能力，建立了數(shù)據(jù)備份和容災(zāi)措施。人力資源社會(huì)保障電子認(rèn)證系統(tǒng)開始應(yīng)用，全國(guó)性跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)普遍使用數(shù)字證書進(jìn)行身份認(rèn)證，保障了跨地區(qū)業(yè)務(wù)的可信性。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對(duì)信息化的要求

推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，需要適應(yīng)人員在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間流動(dòng)的情況，打破地域和身份的限制，讓人民群眾享受到平等、便捷的服務(wù)。因此，必須從全局角度進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)，進(jìn)行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務(wù)、跨地區(qū)、跨層級(jí)、跨部門的信息共享能力。

2.1 統(tǒng)一參保管理。為保障參保人員合法權(quán)益，避免重復(fù)性財(cái)政補(bǔ)貼和重復(fù)待遇，需要進(jìn)行信息整合，開展社會(huì)保險(xiǎn)全民登記，厘清各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)間參保人員的重復(fù)參保情況，并在參保和結(jié)算環(huán)節(jié)進(jìn)行有效控制。對(duì)城鄉(xiāng)居民提供養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一參保登記和繳費(fèi)服務(wù)，提高便利性。

2.2 統(tǒng)一權(quán)益接續(xù)。為保障城鄉(xiāng)制度銜接，實(shí)現(xiàn)參保關(guān)系順暢轉(zhuǎn)續(xù)，需要建立各地業(yè)務(wù)系統(tǒng)的銜接關(guān)系，支撐跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)業(yè)務(wù)，并統(tǒng)籌安排養(yǎng)老、醫(yī)療等社保關(guān)系轉(zhuǎn)移，保障人員流動(dòng)時(shí)權(quán)益的攜帶性和服務(wù)的便利性。

2.3 統(tǒng)一結(jié)算管理。針對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，以及工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)一定點(diǎn)管理。在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)結(jié)算終端的集中部署，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療費(fèi)用（包括各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及工傷醫(yī)療費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)）的統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療救助等的銜接結(jié)算。

2.4 統(tǒng)一服務(wù)渠道。大力發(fā)行社?？ǎ七M(jìn)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)各類自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，普遍實(shí)現(xiàn)與金融機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，為參保人員參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、異地轉(zhuǎn)診、權(quán)益查詢等，提供統(tǒng)一、便利的服務(wù)渠道。

2.5 統(tǒng)一開展監(jiān)控。針對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，綜合判斷參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性和風(fēng)險(xiǎn)漏洞。

2.6 統(tǒng)一決策支撐。針對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施“三目錄”的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基于規(guī)模數(shù)據(jù)的科學(xué)測(cè)算，實(shí)現(xiàn)規(guī)范的總額控制，合理設(shè)定按病種、按人頭等的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)計(jì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和待遇水平，保持各項(xiàng)制度政策、各項(xiàng)待遇水平的統(tǒng)籌銜接。

3 社保信息化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐模式

結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作要求，利用系統(tǒng)手段整合信息資源和服務(wù)渠道，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整體服務(wù)水平，提升各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和業(yè)務(wù)協(xié)同能力。

3.1 面向城鄉(xiāng)居民加快發(fā)行和應(yīng)用社?？ǖ牟椒?。全面啟動(dòng)面向城鄉(xiāng)居民發(fā)行社?？ǖ墓ぷ?，為參保人員提供社保權(quán)益保障、享受便利服務(wù)的有效電子憑證。結(jié)合社保卡發(fā)行過(guò)程，實(shí)現(xiàn)參保人員基礎(chǔ)信息在業(yè)務(wù)間的整合一致。全面推進(jìn)社?？ㄔ趨⒈＠U費(fèi)、費(fèi)用結(jié)算、領(lǐng)取待遇、查詢等方面的應(yīng)用。

3.2 以省級(jí)大集中模式為主，規(guī)劃設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)布局。優(yōu)先采用省級(jí)大集中的系統(tǒng)模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)集中和功能支撐。充分利用已實(shí)現(xiàn)省級(jí)大集中的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，特別是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)集中，確保業(yè)務(wù)的有效聯(lián)動(dòng)和信息的充分共享。充分利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算功能和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接口，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，以充分共用基礎(chǔ)設(shè)施，減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店聯(lián)網(wǎng)復(fù)雜度。

3.3 以人為本，規(guī)劃設(shè)計(jì)面向城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一服務(wù)渠道。以為農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民提供養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一服務(wù)為切入點(diǎn)，合理設(shè)計(jì)系統(tǒng)架構(gòu)和關(guān)聯(lián)功能，為參保對(duì)象提供統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)、查詢等服務(wù)功能支撐，提升各項(xiàng)業(yè)務(wù)間聯(lián)動(dòng)服務(wù)能力。以部級(jí)跨地區(qū)信息化業(yè)務(wù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，支撐城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)和重復(fù)參保核查。充分利用現(xiàn)有12333電話、網(wǎng)站、基層平臺(tái)等服務(wù)渠道，面向城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一服務(wù)。

3.4 以數(shù)據(jù)為支撐，加強(qiáng)精確管理，提高科學(xué)決策能力。在各地已普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，就診購(gòu)藥明細(xì)結(jié)算數(shù)據(jù)得以積累。一方面，將結(jié)合監(jiān)控規(guī)則提取即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)中的疑點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)一步監(jiān)控并查實(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控能力；另一方面，可通過(guò)分析費(fèi)用信息掌握支出項(xiàng)目、個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)情況，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的杠桿作用及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，進(jìn)行按病種、按項(xiàng)目等的科學(xué)測(cè)算，不斷完善支付制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)雜，涉及人群多，實(shí)時(shí)性強(qiáng)，牽涉利益方多，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的科學(xué)制定與有效實(shí)施，須有大數(shù)據(jù)、大系統(tǒng)做保障。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的開展，要求充分利用現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的成熟經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)擴(kuò)展完善，由服務(wù)城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展至城鄉(xiāng)居民，由以經(jīng)辦管理為核心轉(zhuǎn)變到以人為本，由粗放管理提升為精確管理，為快速推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供有力保障。

[1]國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

[2]人社部.關(guān)于印發(fā)2013年人力資源和社會(huì)保障信息化工作要點(diǎn)的通知(人社信息函[2013]9號(hào)) [Z].2013.

Social Security Information Supporting to the Medical Insurance in Urban and Rural Areas Research

Jingyan Song (Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security,Beijing,100716)

This paper starting from the analysis of development situation of social security information, combined with the information requirements of medical insurance in urban and rural areas, has made social security information on medical insurance in urban and rural areas of support model, the core is information systems planning, providing unifi ed services, achieving a unifi ed regulation according to the demand of service object.

medical insurance, information technology, urban and rural

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.8

2013-4-22

宋京燕，人力資源和社會(huì)保障部信息中心社會(huì)保障系統(tǒng)管理處處長(zhǎng)，副研究員，主要研究方向：社會(huì)保障信息系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計(jì)。