楊燕綏 胡乃軍 陳少威

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

中國實(shí)施DRGs的困境和路徑

楊燕綏 胡乃軍 陳少威

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

中國推行DRGs遇到診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，正向的診斷分類難以精確，臨床操作難以成本核算，醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏積極性等技術(shù)和管理難題。解決的路徑是克服體制障礙、法制和能力缺陷，攻克技術(shù)難題。

DRGs；困境；路徑

社會保險法提出通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)范醫(yī)療行為，以有限的醫(yī)療保險基金購買合理的醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)原則，這標(biāo)志中國將以社會契約的方式建立醫(yī)患保的治理模式。對于一個習(xí)慣于服從行政（government）而缺乏治理（governance）文化的中國來說，這是推動社會進(jìn)步的選擇。

1 從分擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險到制約道德風(fēng)險

醫(yī)療保險基金的初級功能在于分擔(dān)參保人的醫(yī)療費(fèi)用，即算數(shù)加出納的功能，中國部分地區(qū)已將分擔(dān)率提升至70%-90%（農(nóng)村居民醫(yī)保分擔(dān)率相對低），幾乎沒有再提升的余地，繼續(xù)往前走一步即陷入“破缸取水”的困境。中國醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到企業(yè)工資總額的8%，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用以20%的速度在增長（遠(yuǎn)高于CPI、GDP、社會平均工資、居民消費(fèi)支出等），但居民衛(wèi)生總費(fèi)用支出占比仍然高達(dá)37%（OECD國家在10%-15%）。醫(yī)療保險基金的升級功能即按照醫(yī)療保障“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針，在利益相關(guān)人（醫(yī)患保）之間建立治理機(jī)制，將人均費(fèi)用增長水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的相關(guān)指標(biāo)聯(lián)動，確保醫(yī)療保險基金在中長期（5-10年）收支平衡。

哈維茨（Hurwiez）創(chuàng)立的機(jī)制設(shè)計(jì)理論中“激勵相容”即指在市場經(jīng)濟(jì)中，每個理性經(jīng)濟(jì)人都會按自利規(guī)則行動，需要有一種制度安排，使行為人在追求個人利益時，與實(shí)現(xiàn)他人價值和公共價值最大化的目標(biāo)相吻合。只要存在信息不對稱，就必然存在道德風(fēng)險，醫(yī)生的道德風(fēng)險將誘導(dǎo)患者需求和導(dǎo)致過度醫(yī)療。構(gòu)建治理機(jī)制以約束醫(yī)患行為成為醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題之一，這個機(jī)制發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域。

2 不同結(jié)算方式的治理功能比較

利益相關(guān)人的博弈區(qū)分兩方博弈和三方博弈，醫(yī)患保屬于三方博弈范疇，但以往的結(jié)算方式均屬于兩方博弈。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)在替代參?；颊叩脑捳Z權(quán)，兩方合一，將醫(yī)生視為對立面，因而陷入困境。醫(yī)生在控制信息和決策權(quán)的條件下，分別利用其與醫(yī)保和患者之間的信息不對稱之機(jī)，玩弄趨利游戲，或減少服務(wù)、或增加費(fèi)用，無論項(xiàng)目付費(fèi)、住院日付費(fèi)、人頭人次付費(fèi)、總額控制付費(fèi)，均像走風(fēng)漏氣的風(fēng)箱，大有可乘之機(jī)。復(fù)合型付費(fèi)方式在一定程度上減少了這種機(jī)會。但是，由于將醫(yī)生視為對立面和簡單控制對象，即使建立現(xiàn)場稽查隊(duì)伍和聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控系統(tǒng)，乃至醫(yī)保醫(yī)師檔案、診療項(xiàng)目庫、藥品代碼庫、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)庫等，也難免被醫(yī)生鉆空子。解鈴還須系鈴人，醫(yī)療服務(wù)首先是道德問題，其次才是醫(yī)術(shù)和費(fèi)用問題。只有在醫(yī)生參與的條件下，就臨床路徑管理達(dá)成共識，且不斷更新，才能建立醫(yī)患保多方聯(lián)動的治理機(jī)制。

3 DRGs是醫(yī)、患、保聯(lián)動的社會共識

按病種付費(fèi)方式的起源地美國，稱其為按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS)。DRGs-PPS是指在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。DRGs結(jié)算方式具有如下特征：（1）屬于醫(yī)生介入的臨床路徑管理，其指標(biāo)周延的好比用六塊木板制作的風(fēng)箱，可謂“風(fēng)箱模式”，只要木板之間契合的很好，拉動風(fēng)箱所產(chǎn)生的風(fēng)力才得以十足。（2）具有醫(yī)患保三方常和博弈和多方參與的社會治理功效，DRGs需要針對執(zhí)行中的新情況逐年修訂，并達(dá)成社會共識。DRGs源自美國，已經(jīng)歷了六代發(fā)展，每期均具有不同特點(diǎn)和內(nèi)容（見表2）。

表1 國內(nèi)外幾種常見支付方式比較

21世紀(jì)以來，世界上有20多個發(fā)達(dá)國家在推行DRGs和病種結(jié)算，不同國家結(jié)合自身特點(diǎn)采取不同方案，形成了自己特色的DRGs。2002年德國在接近超級老齡社會時通過了《病例費(fèi)用法案（The Case Fees Act）》，建立了一套引入DRGs付費(fèi)機(jī)制日程表，在2009年將DRGs作為相對有效的醫(yī)療保險基金控制措施，進(jìn)入強(qiáng)制性的全面推行期。

4 中國推行DRGs的挑戰(zhàn)和路徑

DRGs從上世紀(jì)80年代引入中國，研究者希望利用此項(xiàng)技術(shù)在中國實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，但遇到如下問題：（1）在技術(shù)上，診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國不規(guī)范的臨床路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確，臨床操作難以成本核算，說明我國醫(yī)療衛(wèi)生法制和管理水平尚處于發(fā)展階段，要實(shí)行DRGs不能簡單的模仿國外，就分類標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識；（2）在管理上，盡管原衛(wèi)生部在積極促進(jìn)，試圖以此推進(jìn)臨床路徑建設(shè)，但醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)有畏難情緒，醫(yī)療機(jī)構(gòu)貪圖利潤而沒有積極性制定束縛自己的“腳銬”，進(jìn)展十分有限。綜上所述，中國推行DRGs的路徑如下：

表2 美國DRGs的發(fā)展階段和特點(diǎn)

4.1 克服體制障礙。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和醫(yī)療保險基金實(shí)行去行政化管理，建立醫(yī)、患、保、專聯(lián)合推行DRGs-PPS的行動組織，如醫(yī)療保險協(xié)會、研究會等；制定標(biāo)準(zhǔn)和評價指標(biāo)；由第三方且具專業(yè)性的社會組織進(jìn)行評價，并定期向社會公布年度評價報(bào)告。

4.2 克服法制缺陷。根據(jù)社會保險法制定《醫(yī)療保險條例》、《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條例》和《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，為全員全病種推行DRGs-PPS打造法制環(huán)境，將DRGs-PPS納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范疇，建立利益相關(guān)人的對話平臺和協(xié)商機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的訂立和全面履行。

4.3 克服能力缺陷。目前多數(shù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)習(xí)慣于總額控制，推行DRGs-PPS結(jié)算方式需要培育專家隊(duì)伍和提高管理人員素質(zhì)，應(yīng)對如下挑戰(zhàn)：（1）熟悉DRGs-PPS知識和醫(yī)務(wù)人員的心態(tài)，參與DRGs-PPS的制定和修訂及其執(zhí)行監(jiān)督，學(xué)會與第三方評價組織溝通；（2）在保障參?；颊呃娴幕A(chǔ)上，科學(xué)厘定總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，建立對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理的信息通道；在推行DRGs-PPS結(jié)算制度中，按照激勵相容的原則將結(jié)余資金獎勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員；（3）認(rèn)真研究和建立醫(yī)療保險基金的平衡機(jī)制，通過DRGs-PPS和總額預(yù)算管理，規(guī)范醫(yī)患行為和醫(yī)療服務(wù)的合理性，從而抑制人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的相關(guān)指標(biāo)聯(lián)動，將其控制在8%左右；從而實(shí)現(xiàn)社會支出占衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用50%的目標(biāo)，在財(cái)政支出達(dá)到30%的條件下，實(shí)現(xiàn)個人支出在20%以內(nèi)的目標(biāo)，建立抑制看病貴的治理機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理服務(wù)能力的升級。

4.4 攻克技術(shù)難題。依法建立“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制，明確各部門的合作職責(zé)，總結(jié)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保病例首頁達(dá)標(biāo)，由此建立中國版的、年度版的DRGs-PPS結(jié)算付費(fèi)制度，并納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范疇。

[1]楊燕綏,岳公正,楊丹.醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制——走進(jìn)社會化管理性醫(yī)療[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.

[2]Reinhard Busse, Annette Riesberg. Health Care Systems in Transition—Germany. European Observatory on Health Systems and Policies.2004,197.

The Challenges & Path to Implement DRGs in China

Yansui Yang, Naijun Hu, Shaowei Chen (Tsinghua University, Beijing, 100084)

To implement DRGs in China is facing the following challenges: the diagnosis & treat charge criterion, exactitude diagnose classes, the cost in the clinic operation, no positivity and enough technology from hospitals, doctors and staff from the medicare insurance agency. Therefore we have to fi ne good solution on legal, system and capacity bug on order to solve the technic problem.

DRGs, challenges, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.6

2013-4-13

楊燕綏，清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障政策、法律和服務(wù)。