陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

“新農(nóng)合”應(yīng)歸口由人社部統(tǒng)一管理

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

新農(nóng)合應(yīng)該由政府哪個部門負監(jiān)管之責(zé)？作為基本醫(yī)療保險的新農(nóng)合應(yīng)與職工醫(yī)保、城居醫(yī)保一起實行歸口由人社部統(tǒng)一管理。作者從有利于深化大部制改革；有利于體現(xiàn)醫(yī)療保險制度特性；有利于推進城鎮(zhèn)化和市民化；有利于實現(xiàn)醫(yī)保制度和管理創(chuàng)新；有利于強化第三方管理，控制費用提升績效；有利于降低管理成本，實現(xiàn)社保一卡通，提供便捷化服務(wù)；有利于和養(yǎng)老保險等項目緊密結(jié)合完善我國社保體系；有利于全面貫徹落實社會保險法等八個方面進行了相關(guān)比較分析。

新農(nóng)合；政府管理；人社部

職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱三保）是我國基本醫(yī)療保險的三項子制度。按現(xiàn)行分工，前兩項歸人社部管理，后一項歸原衛(wèi)生部管理。

我國醫(yī)保分城鄉(xiāng)分人群設(shè)計和管理的現(xiàn)狀早就受到普遍質(zhì)疑，決策層洞悉民意已在國家醫(yī)改文件中明確要求各地進行城鄉(xiāng)一體化探索，不少地方將新農(nóng)合交給當(dāng)?shù)厝松绮块T管理，有的還邁出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵性一步，由此大大提升了醫(yī)保制度的規(guī)范性、公平性、可及性和便捷性，群眾拍手稱贊。但從全國看，三保分頭管理的狀況如不作改變，不僅會反過來影響基層醫(yī)保改革取得的成效，而且會成為阻礙全民醫(yī)保健康發(fā)展的羈絆。今年初中央部署的國務(wù)院機構(gòu)改革為調(diào)整政府職能提供了一次極好機遇。新農(nóng)合何去何從，由哪個政府部門管理？筆者認為，新農(nóng)合應(yīng)該歸位，與職工醫(yī)保、城居醫(yī)保一起，由國家人力資源和社會保障部統(tǒng)一管理。理由如下：

第一，有利于深化大部制改革。對政府而言，管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和管理農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險屬于相同的管理職能，相同職能實行歸口統(tǒng)一管理是大部制改革的基本要求。幾年前國務(wù)院啟動大部制改革，組建了人社部，社會保險實行了歸口統(tǒng)一管理。本次改革是前次改革的繼續(xù)和深化。實踐證明，相同職能由部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦，使本來一件功德無量的大好事，因管理體制不順造成制度不銜接、待遇不公平、服務(wù)不便捷等問題，稀釋改革帶來的紅利，導(dǎo)致民眾不滿。再說新農(nóng)合其實質(zhì)是醫(yī)療保險制度，而不是“合作”醫(yī)療。社保法立法時己經(jīng)達成共識，被列入基本醫(yī)療保險。既然同是基本醫(yī)療保險，就屬于相同管理職能，由一個政府部門管理，不應(yīng)該再按城鄉(xiāng)分別由兩個部門管理。如果說在新農(nóng)合起步初期，醫(yī)保旨在解決從無到有的發(fā)展主題，按城鄉(xiāng)人群分頭設(shè)計制度和分開管理也許對于外延式擴張還有一定積極意義的話，在改革進入深水區(qū)、醫(yī)保旨在建設(shè)公平醫(yī)保、績效醫(yī)保，質(zhì)量醫(yī)保為主題的今天，這種多頭管理的政府部門分工模式只會成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學(xué)發(fā)展、持續(xù)發(fā)展的體制障礙。

第二，有利于體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的制度特性。我國醫(yī)療保障實行的是社會保險制度，不是醫(yī)療福利制度，醫(yī)療福利制度可以由衛(wèi)生部門管理，社會醫(yī)療保險制度應(yīng)該體現(xiàn)供需分開和醫(yī)、患、保三方制衡。有人主張將三項基本醫(yī)保統(tǒng)歸衛(wèi)生部門，實行所謂大衛(wèi)生部門的管理模式，并舉出國際案例加以佐證。這是對社會醫(yī)療保險制度特性的不了解，把社會醫(yī)療保險制度等同于醫(yī)療福利制度。衛(wèi)生部門同時管理醫(yī)療保障的通常是選擇國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式的國家，如英國。在這種福利制度下，公民不再單獨繳納費用，保障所需資金由國家財政劃撥給醫(yī)療衛(wèi)生部門，實行普惠制，患者看病免費。簡單說這是一種國家供給模式。在社會醫(yī)療保險制度下，參保人只有繳費才能享受待遇，不繳費不能享受，患者個人還要合理分擔(dān)部分醫(yī)療費用。參保人繳納的資金共同組成醫(yī)療保險基金，由第三方按規(guī)定付費作為給醫(yī)療服務(wù)提供方的補償。社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種基金購買模式。因為是購買，付費方就要和服務(wù)提供方談判，斤斤計較，討價還價。這些看似苛刻的“保險”特征，決定了社會保險必須選擇不同于福利供給制度下的政府監(jiān)管體制。因此，由社會保險部門管理更符合保險制度的特征。

第三，有利于推進城鎮(zhèn)化和市民化。城鎮(zhèn)化就意味著有更多農(nóng)民市民化。人社部既管城鎮(zhèn)又管農(nóng)村，既管職工又管居民，既管醫(yī)療又管養(yǎng)老，有利于加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌步伐，有利于加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合和銜接，有利于加快城鄉(xiāng)管理服務(wù)一體化，有利于整體設(shè)計和解決從農(nóng)民到職工居民的一攬子社會保障需求。這在先行地區(qū)己經(jīng)得到充分證實，有力推進了那些地區(qū)的城鎮(zhèn)化進程。如果新農(nóng)合由衛(wèi)生部門單獨管理，既不利于農(nóng)民流動時醫(yī)保關(guān)系的銜接和進城異地就醫(yī)，也不利于農(nóng)民市民化進程中身份轉(zhuǎn)換醫(yī)保權(quán)益的及時完整實現(xiàn)。

第四，有利于醫(yī)保制度和管理機制的創(chuàng)新?，F(xiàn)行醫(yī)保制度在待遇公平性、籌資機制可持續(xù)性、異地就醫(yī)便捷性和醫(yī)療服務(wù)績效等方面都存在改善的空間。從國際比較研究中得知，醫(yī)療保障的難點不在醫(yī)療技術(shù)，甚至也不在醫(yī)療衛(wèi)生體制，最難的是在醫(yī)療保障制度和管理機制創(chuàng)新。新農(nóng)合固然取得了很好成績，但制度創(chuàng)新任務(wù)還很艱巨。從國情出發(fā)，如何建立不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)、不分身份的更加公平的基本醫(yī)療保險制度，并探索一套行之有效的管理機制，既能控制費用又能保證質(zhì)量，實現(xiàn)公平醫(yī)保、績效醫(yī)保和質(zhì)量醫(yī)保，在這些方面人社部門有更多專業(yè)優(yōu)勢。

第五，有利于強化第三方管理，控制費用提高績效。醫(yī)療保險具有信息不對稱、道德風(fēng)險逆向選擇等管理難點，需要引入第三方管理。新農(nóng)合管理的缺陷是沒有第三方。對衛(wèi)生部門而言，人社部或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更符合第三方特征。多年來，職工醫(yī)保管理積累了包括“三二一”在內(nèi)的寶貴經(jīng)驗，被居民醫(yī)保采納。通過預(yù)算總額控制下的復(fù)合式支付方式遏制了不合理醫(yī)療費用的過快增長。同時，正在積極探索開展談判協(xié)商，改革支付制度，完善服務(wù)契約和考核指標(biāo)，建立醫(yī)保定崗醫(yī)師制度等等新機制的建立。而衛(wèi)生部門管理醫(yī)保難逃自產(chǎn)自銷的質(zhì)疑，醫(yī)療收費的公正性也會受到參保人的詬病。

第六，有利于降低管理成本，實現(xiàn)社保一卡通，提供便捷化服務(wù)。改革開放以來，我國社保管理服務(wù)體系已經(jīng)具備相當(dāng)規(guī)模，機構(gòu)網(wǎng)點遍及基層，形成了管理、業(yè)務(wù)、服務(wù)三大類多專業(yè)的人才隊伍；金保工程貫通上下，管理著職工基本養(yǎng)老、城居養(yǎng)老、新農(nóng)保、失地農(nóng)民養(yǎng)老、職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、工傷、失業(yè)、生育等五險十幾種同類社保業(yè)務(wù)。接納新農(nóng)合，不僅可以迅速依托該系統(tǒng)運行，而且相對而言是管理成本投入最小、服務(wù)效率提升最快的選擇。同時，便于公民信息歸口采集和集中管理，五險捆綁同步推進會使社保一卡通效率得到提升，使參保農(nóng)民立即享受到與職工市民一樣便捷化的公共服務(wù)。如果衛(wèi)生部門管理，勢必管理分散，需要另外增加大量投入，造成公民信息分割，很難形成規(guī)模效應(yīng)。對人社部而言，即使醫(yī)保劃歸衛(wèi)生部門，因為工傷、生育制度需要，管理定點醫(yī)療機構(gòu)和出臺藥品、服務(wù)設(shè)施目錄等工作照樣還要做。一言以蔽之，歸則雙贏，離則俱傷。

第七，有利于和養(yǎng)老保險等項目緊密結(jié)合，完善我國社會保障體系。歸入人社部管理，可以更好地統(tǒng)籌社會保障各項目之間功能的互補，避免醫(yī)療與養(yǎng)老、工傷、生育之間待遇上的交叉、重復(fù)和遺漏，平衡設(shè)計公民社會保障需求的政策。我國老齡化問題已迫在眉睫。老年需求把養(yǎng)老醫(yī)療等捆在一起。老齡化不僅有養(yǎng)老、醫(yī)療問題，還有日益突出的老年護理問題。人社部門統(tǒng)一管理可以統(tǒng)籌謀劃，適時拓展老年護理制度，從而不斷完善社會保障體系，提升整體社會保障能力。

第八，有利于更好貫徹落實社會保險法。社保法第七條明文規(guī)定，“國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作”。還規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)提供社會保險服務(wù)。按照三定方案，人社部是國務(wù)院社會保險行政部門。新一屆政府繼續(xù)保留了人社部，說明社會保險法規(guī)定的社保行政主管部門沒有變。撤銷衛(wèi)生部，組建國家衛(wèi)生計生委，原衛(wèi)生部管理新農(nóng)合的職能相應(yīng)作出調(diào)整理所當(dāng)然，是改革題中之義。如果將新農(nóng)合繼續(xù)保留在衛(wèi)生部門，不僅背離了相同職能合并的大部制改革要求，而且與社保法不合不順。如果將醫(yī)保劃歸衛(wèi)生部門，則社會保障中核心的醫(yī)療保險從人社部分出，使社會保障職能更為分散，從根本上削弱和動搖國務(wù)院社會保險行政部門的職能和地位，置社會保險法于尷尬地位，這無疑是令人痛心的倒退。

[1]烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社2003.

[2]關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的決定[EB /OL].http://www.gov.cn/2013lh/ content_2354397.htm,2013-3-14.

New Rural Cooperative Medical System Should be Administrated by the Ministry of Human Resources and Social Security

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Which department should take the responsibility to administrate the new rural cooperation program? I analyzed this topic by showing the evidence that, the new rural cooperation program, which belongs to the category of basic medical insurance, should be combined with urban residents medical insurance and urban worker medical insurance and be administrated by the Ministry of human resources an social security, and that it will be beneficial to the strengthening of super ministry reform, to the reflection of the character of medical insurance system, to the impelling of urbanization, to the realization of innovation of medical insurance system and administration, to the strengthening of third-party management, to the regulation of expenditure and improvement of effi ciency, to the reducing of management costs, the utilization of the all-in-card of social security, the providing with the facilitation services, to the combination with other programes such as endowment security, the perfection of our social security system, and to the implement of the social security act.

new rural cooperative medical system, government management, Ministry of human resource and social security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.5

2013-4-23

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。