文/陳樹(shù)國(guó)

取消最高支付限額有利于化解矛盾增強(qiáng)公平

文/陳樹(shù)國(guó)

陳樹(shù)國(guó)

之所以提出健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，正是因?yàn)楝F(xiàn)行全民醫(yī)保體系不健全，基本醫(yī)保保大病的政策有待于完善。現(xiàn)行各地基本醫(yī)保設(shè)置的最高支付限額，可以說(shuō)是基本醫(yī)保制度不健全、保障不到位的一種具體體現(xiàn)。

1998年最高支付限額在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。2009年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。

雖然我國(guó)對(duì)基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療沒(méi)有統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)，但通過(guò)最高支付限額來(lái)界定，依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用高低來(lái)限定，是不科學(xué)的，不僅是對(duì)?；镜暮?jiǎn)單詮釋，也對(duì)基本醫(yī)療的公平性、可及性、持續(xù)性，以及如何利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，最大限度維護(hù)和促進(jìn)全民健康產(chǎn)生了直接影響，為具體的醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)踐帶來(lái)了新的矛盾和沖突。

基本醫(yī)療保障的最低要求是保障生命的延續(xù)，從疾病來(lái)說(shuō)并沒(méi)有基本和非基本之說(shuō)。比如某參保人員因?yàn)槟[瘤的治療已經(jīng)達(dá)到最高支付限額，但又發(fā)生冠心病，按現(xiàn)行限額政策，治療冠心病的費(fèi)用要全部由個(gè)人自費(fèi)，而冠心病的治療難道不屬于基本醫(yī)療的范圍嗎？再如某參保人員因腦出血住院治療，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最高支付限額后由于要全部自費(fèi)，病人放棄治療，其結(jié)果是對(duì)醫(yī)療資源前期投入的全部浪費(fèi)。

最高支付限額的設(shè)置在實(shí)踐中產(chǎn)生了醫(yī)保待遇的不公平。因?yàn)樽罡咧Ц断揞~一般以年度來(lái)統(tǒng)計(jì)，而疾病的治療往往都具有一定的周期，周期較長(zhǎng)的疾病治療有可能跨年度，同一疾病跨年度治療相當(dāng)于是執(zhí)行了兩次最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果就是政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可以全部享受基本醫(yī)保待遇，而對(duì)于年度內(nèi)完成治療且超過(guò)最高支付限額的患者來(lái)說(shuō)，就產(chǎn)生了同一疾病不同醫(yī)保待遇的不公平現(xiàn)象。在經(jīng)辦實(shí)踐中也就出現(xiàn)了部分患者在達(dá)到年度內(nèi)最高支付限額后選擇到下一年度再行繼續(xù)治療的個(gè)別情況，以致病情惡化、費(fèi)用增加。

其實(shí)，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用超出年度內(nèi)最高支付限額的人數(shù)并不多，費(fèi)用占比也很低。從淮安市有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2012年，職工醫(yī)保取消了最高支付限額，費(fèi)用支付“上不封頂”。如果按現(xiàn)行最高支付限額確定原則，2012年該市最高支付限額應(yīng)為22萬(wàn)元，而當(dāng)年實(shí)際超出限額的僅有46人，占參保人數(shù)766029的十萬(wàn)分之六，多支付基金264.2萬(wàn)元，占當(dāng)年基金總支出（不含個(gè)人賬戶支出）75833.4萬(wàn)元的0.3%，占當(dāng)年基金收入（不含個(gè)人賬戶）99531萬(wàn)元的0.26%?？梢钥闯?，取消最高支付限額對(duì)基金的影響是微乎其微的，但該政策的實(shí)施，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者及其家庭的影響卻是巨大的。

因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍界定，可以擺脫最高支付限額，通過(guò)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍來(lái)進(jìn)行限定。需要注意的是，在取消最高支付限額后應(yīng)建立合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，防止過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。不論是各地實(shí)施的二次補(bǔ)償政策還是當(dāng)前正在推行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，都應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接好，防止保障水平過(guò)高引發(fā)新的問(wèn)題。