孫樹仁

（淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博 255030）

在醫(yī)藥管理服務(wù)中提升經(jīng)辦能力
——基于淄博市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)踐

孫樹仁

（淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博 255030）

定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入實(shí)行招投標(biāo)機(jī)制，廢除行政審批；對(duì)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)苗頭的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行負(fù)責(zé)人約談機(jī)制，共同分析原因，提出措施；向定點(diǎn)醫(yī)院派駐醫(yī)保協(xié)管員，實(shí)行監(jiān)管關(guān)口前移、預(yù)防為主，等等。這些創(chuàng)新性管理舉措發(fā)揮了事半功倍的作用，有效提升了經(jīng)辦能力和效率。

經(jīng)辦能力；標(biāo)準(zhǔn)；機(jī)制；創(chuàng)新

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)參保對(duì)象、提升醫(yī)保質(zhì)量的組織載體。淄博市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)圍繞發(fā)揮醫(yī)保資金最大使用效率，在加強(qiáng)定點(diǎn)管理、醫(yī)療監(jiān)管中提升經(jīng)辦能力和效率，促進(jìn)了定點(diǎn)管理規(guī)范化、醫(yī)療監(jiān)管科學(xué)化、信息網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化和隊(duì)伍建設(shè)專業(yè)化。

1 建立標(biāo)準(zhǔn)，完善機(jī)制，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)管理規(guī)范化

建立健全定點(diǎn)單位標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善四個(gè)管理機(jī)制。

1.1 建立“三定”管理標(biāo)準(zhǔn)。市政府轉(zhuǎn)發(fā)了市人社局、衛(wèi)生局等部門制定的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診等三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理辦法，詳細(xì)規(guī)定了定點(diǎn)的準(zhǔn)入條件、設(shè)置要求、管理內(nèi)容等。如對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入條件中明確規(guī)定，禁止定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品和醫(yī)療器械等非藥品。這些標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定為加強(qiáng)定點(diǎn)管理奠定了基礎(chǔ)。

1.2 完善定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院（包括定點(diǎn)門診）實(shí)行AAA、AA、A三個(gè)等級(jí)管理，根據(jù)人均醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)設(shè)施、住院人次、參保人評(píng)價(jià)、舉報(bào)投訴查處等因素綜合確定定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)，每年考評(píng)一次，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)獲得AAA、AA級(jí)的定點(diǎn)單位，實(shí)行年度費(fèi)用指標(biāo)及時(shí)下達(dá)、周轉(zhuǎn)金提前足額撥付等優(yōu)惠政策，采取定點(diǎn)單位自我監(jiān)管為主和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽檢相結(jié)合的監(jiān)管方式；對(duì)信用等級(jí)低的A級(jí)定點(diǎn)單位，作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，長(zhǎng)期跟蹤稽核，督促定點(diǎn)單位制定有效措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2011年評(píng)出AAA、AA、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為3家、6家、168家。在AAA級(jí)評(píng)定比例有限制的情況下，A級(jí)在減少，AA級(jí)在增加，呈現(xiàn)出爭(zhēng)創(chuàng)AAA、AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的可喜局面。

1.3 建立定點(diǎn)藥店招投標(biāo)機(jī)制。在全市范圍內(nèi)推行定點(diǎn)藥店統(tǒng)一招標(biāo)確認(rèn)，通過制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，公開招投標(biāo)過程，廢除了行政審批的定點(diǎn)模式，建立起了公平、科學(xué)的定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。招投標(biāo)機(jī)制于2008年建立，目前已有214家藥店通過這一機(jī)制成為醫(yī)保定點(diǎn)藥店。更重要的是，公開招投標(biāo)準(zhǔn)入機(jī)制增強(qiáng)了定點(diǎn)藥店的自我約束意識(shí)，把定點(diǎn)準(zhǔn)入置于社會(huì)公開監(jiān)督之下，促進(jìn)了定點(diǎn)藥店的規(guī)范服務(wù)。2012年通過8次隨機(jī)抽查和2次普查，定點(diǎn)藥店普遍做到“三無”：無違規(guī)經(jīng)營(yíng)保健品、化妝品等非藥品的；無24小時(shí)服務(wù)不落實(shí)的；無坐診藥師不到位的。

1.4 引進(jìn)談判機(jī)制。在制定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議過程中，同步引進(jìn)談判機(jī)制，根據(jù)不同級(jí)別、不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，就診斷符合率、大型設(shè)備檢查陽性率、入出院指征、患者滿意度等11項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)及門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥占比等12項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，在此基礎(chǔ)上完善醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議內(nèi)容，明確雙方各自應(yīng)有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)正確理解、誠(chéng)信履約。

1.5 建立醫(yī)療保險(xiǎn)約談機(jī)制。對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違約苗頭，及時(shí)約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，通報(bào)違規(guī)情況，共同分析原因，幫助查找問題癥結(jié)，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策。2011-2012年先后約談定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人56名，起到了警示和誡免作用，使這些醫(yī)院很快克服了存在的問題，并健全了相應(yīng)的管理制度，把問題消滅在萌芽狀態(tài)。

2 創(chuàng)新思路、完善措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管的科學(xué)化

在醫(yī)療監(jiān)管上，立足區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)單位和參保人三個(gè)層面，強(qiáng)化四項(xiàng)措施。

2.1 推行醫(yī)保協(xié)管員模式。2011年以來，先后從應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院校大學(xué)畢業(yè)生中招聘醫(yī)保協(xié)管員22名，派駐到全市三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院，開展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，為參保人就醫(yī)提供指導(dǎo)，對(duì)住院病人情況進(jìn)行核查，有效發(fā)揮了“關(guān)口前移、預(yù)防為主”的作用。同時(shí)，建立醫(yī)保協(xié)管員定期崗位輪換和業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，預(yù)防人情關(guān)，提升監(jiān)管能力。到2012年末，醫(yī)保協(xié)管員阻止冒名住院、核查串換收費(fèi)、搭車開藥、超量帶藥等醫(yī)療違規(guī)120余例。

2.2 加大查處力度。市區(qū)（縣）兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都設(shè)立了專門的機(jī)構(gòu)，建立了40余人的專職稽核隊(duì)伍，采取定期與不定期、定點(diǎn)與不定點(diǎn)、直接查處與有報(bào)必查相結(jié)合等多種方式，加大監(jiān)督檢查和教育處罰力度。同時(shí)，實(shí)行黑名單制度，與定點(diǎn)單位資質(zhì)、考核金兌付、信用等級(jí)管理相結(jié)合。2011-2012年，有30家次兩定機(jī)構(gòu)被通報(bào)批評(píng)，200余家次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被限期整改，3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格，5家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被列入黑名單。

2.3 強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，在各定點(diǎn)單位擺設(shè)警示牌，發(fā)放明白紙，充分發(fā)揮社會(huì)輿論監(jiān)督的積極因素。近年來，共受理醫(yī)療保險(xiǎn)投訴200余例，查處違規(guī)案例120余例，涉及定點(diǎn)單位百余家。

3 完善網(wǎng)絡(luò)、提高效率，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)代化

醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與制度設(shè)計(jì)、政策完善、工作開展同步推進(jìn)。

3.1 完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加快應(yīng)用推廣。近幾年投入近千萬元用于網(wǎng)絡(luò)開發(fā)和應(yīng)用。積極推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)下延，2008年，把醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)延伸到全部88個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)中心和218處社區(qū)登記點(diǎn)，全市所有定點(diǎn)醫(yī)院全部實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對(duì)賬、結(jié)算和撥付，均通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行。2011年，參與全省異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，及時(shí)出臺(tái)本市參保人到濟(jì)南市部分省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法；與省城及省內(nèi)部分地市級(jí)醫(yī)院建立異地就醫(yī)協(xié)作制度，截至目前，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達(dá)19家，2011年以來辦理轉(zhuǎn)診8863人，其中住院8715人。

3.2 為參保人提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的建立和應(yīng)用，自2007年起，參保人可持卡在全市任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷；為配合慢性病進(jìn)社區(qū)工作，在所有門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位安裝聯(lián)網(wǎng)軟件，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算、審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，節(jié)省了經(jīng)辦力量，縮短了報(bào)銷周期，減輕了參保人資金墊付壓力，也提升了協(xié)議服務(wù)單位為參保人服務(wù)的積極性。

3.3 全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)分析，確定醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)單位、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人，查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；稹p害參保人利益的違規(guī)行為，提高了針對(duì)性和時(shí)效性；為解決門診統(tǒng)籌監(jiān)管難的問題，開發(fā)購銷存軟件，抓住門診藥品購、銷、存三個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)定點(diǎn)門診實(shí)施有效監(jiān)管，規(guī)范了簽約定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)行為。門診服務(wù)違規(guī)案件占門診總量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素質(zhì)、規(guī)范服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保隊(duì)伍的專業(yè)化

做好醫(yī)保經(jīng)辦工作關(guān)鍵在人。全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立足實(shí)際、突出特色，全面加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，管理服務(wù)能力不斷提升。

4.1 努力提高工作人員的綜合素質(zhì)。認(rèn)真做好干部隊(duì)伍學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，抓住承擔(dān)門診統(tǒng)籌、付費(fèi)方式改革等多項(xiàng)國(guó)家課題項(xiàng)目的有利契機(jī)，組織開展政策和工作調(diào)研，歷經(jīng)半年完成的職工門診統(tǒng)籌課題報(bào)告，獲得人社部專家一致好評(píng)；近兩年有20多篇論文在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)和省社保局組織的論文評(píng)選中獲獎(jiǎng)。開展“窗口服務(wù)明星”、“崗位明星”評(píng)選活動(dòng)，激發(fā)干部職工立足崗位，扎實(shí)工作，勇于奉獻(xiàn)的工作熱情，2010-2012年，全市各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)出窗口服務(wù)明星62名、崗位明星18名，極大地提升了隊(duì)伍的正能量；舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)太極拳、太極劍比賽，倡導(dǎo)體會(huì)太極拳立身中正、舍己從人、和諧自然的深刻內(nèi)涵，提高單位的凝聚力和向心力。

4.2 大力開展醫(yī)保內(nèi)控機(jī)制建設(shè)。一是統(tǒng)一經(jīng)辦流程，明確科室職責(zé)，實(shí)行崗位職責(zé)AB角分工，完善科室考核辦法，明確工作人員崗位目標(biāo)。如稽核科共有9項(xiàng)職責(zé)，其中規(guī)定在接到舉報(bào)當(dāng)日必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查，并寫出稽核報(bào)告，次日向舉報(bào)人反饋稽核結(jié)果。2011-2012年接到的100余起舉報(bào)案件，均在當(dāng)天完成現(xiàn)場(chǎng)稽查，既維護(hù)了基金安全，又羸得舉報(bào)人的好評(píng)和信賴。二是實(shí)行科室定期輪崗制，科長(zhǎng)3年一輪換。對(duì)全市醫(yī)保業(yè)務(wù)權(quán)限進(jìn)行排查，按照崗位設(shè)置規(guī)范業(yè)務(wù)使用權(quán)限，嚴(yán)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。三是推行柜員制經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行服務(wù)大廳科長(zhǎng)輪班制，確保窗口服務(wù)質(zhì)量。參保單位和參保人員對(duì)大廳服務(wù)的滿意率連續(xù)3年達(dá)到100%。四是實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制。全市經(jīng)辦系統(tǒng)沒有發(fā)生推諉服務(wù)對(duì)象的，沒有拖延辦理的。

4.3 狠抓政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)。制定單位黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任目標(biāo)，與業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核，并結(jié)合科室業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)行目標(biāo)分解，做到層層落實(shí)，責(zé)任到人，強(qiáng)化干部職工的廉政勤政意識(shí)；在全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展“推行文明用語”、“公開承諾”等活動(dòng)，對(duì)照精神文明窗口標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)民主評(píng)議，每年組織問卷調(diào)查、走訪座談、明察暗訪，提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。以2010—2012年為例，全市經(jīng)辦系統(tǒng)平均每年征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)19.6億元，涉及參保單位15503家；平均每年向699家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、311家零售藥店支付醫(yī)藥費(fèi)用19.2億元，平均每年結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1123萬人次，平均每年查處違規(guī)案件50余件，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有發(fā)生一起差錯(cuò)，沒有發(fā)生一起違規(guī)、舞弊案件，維護(hù)了基金安全，在社會(huì)上樹立起“一心為民、兩袖清風(fēng)”的良好形象。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

[2]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知（人社部發(fā)[2009]159號(hào)）[Z.2009.

[3]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見（人社部發(fā)［2011］63號(hào)）Z].2011.

[4]淄博市人民政府辦公廳.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會(huì)保障局等部門淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法的通知（淄政辦發(fā)[2012]69號(hào)）[Z].2012.

In the Pharmaceutical Management Services Lifting Handling Capacity——Based on the Practice of Zibo City Health Insurance Agencies

Shuren Sun
(Shandong province Zibo city Human Resources and Social Security Bureau, Zibo,255030)

Sentinel pharmacy access bidding mechanism, the abolition of administrative examination and approval; in supervision were found to have illegal signs designated institutions responsible person interview mechanism, analyze the reason, proposed the measure; to hospitals stationed medical assistant, shall be subject to the supervision of col reach, prevention as principal, etc.. These innovative management initiatives play a multiplier effect, effectively enhance the management ability and ef fi ciency.

handling capacity, standard, mechanism, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.12

2013-2-25

孫樹仁，山東省淄博市人力資源和社會(huì)保障局黨委書記、局長(zhǎng)，主要從事人力資源和社會(huì)保障工作管理研究。