張東臣，俞 林

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2天津市人民醫(yī)院)

結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增高。因此，結(jié)直腸癌患者多見于中老年人。但近年研究發(fā)現(xiàn)，老年人結(jié)直腸癌的發(fā)病率平穩(wěn)、甚至有下降趨勢，但在青年人卻表現(xiàn)為上升的趨勢。由于青年人結(jié)直腸癌發(fā)病隱匿，不易被臨床醫(yī)生重視，誤診較多且發(fā)展迅速，就診時(shí)多已是中晚期，且青年人結(jié)直腸癌一般分化較差、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散迅速。因此，青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后生存不容樂觀。2004年1月～2010年12月，本研究回顧性分析了144例青年結(jié)直腸癌患者的臨床特征及相關(guān)預(yù)后因素，旨在提高青年人結(jié)直腸癌的診治和臨床醫(yī)生對其重視程度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期天津市人民醫(yī)院肛腸外科收治結(jié)直腸癌患者4 504例，均經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前未行新輔助治療。其中青年(≤40歲)患者174例，占3.9%。選取病理資料保存完整的青年患者144例(青年組)，隨機(jī)抽取同期老年結(jié)直腸癌(≥65歲)患者142例(老年組)。其中，青年組男76例、女68例，年齡13～40歲、平均34.76歲(其中≤20歲3例、20～30歲21例、30～40歲120例)，病程:6個(gè)月以內(nèi)120例、6個(gè)月～＜1年17例、1～＜2年4例、2～3年2例、5年以上1例，就診癥狀:間斷便血42例、大便帶血 21例、腹痛 16例、膿血便12例、便頻10例、黏液血便8例、其他35例;老年組男79例、女63例，年齡65～93歲、平均73.29歲(其中65～75歲101例、75～85歲37例、≥85歲4例)，病程:6個(gè)月以內(nèi)119例、6個(gè)月 ～＜1年17例、1～＜2年3例、2～＜3年3例，就診癥狀:間斷便血41例、大便帶血19例、腹痛17例、膿血便10例、便頻13例、黏液血便7例、其他35例。兩組性別、病程、就診癥狀具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理資料收集 所有患者行手術(shù)治療，術(shù)后病理資料保存完整，均采用電話隨訪。查閱相關(guān)病歷和隨訪資料，并對兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、誤診情況、好發(fā)部位及手術(shù)方式、臨床分期、組織學(xué)類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，生存分析采用 Kpalanmeire法、生存率比較采用Logrank法，預(yù)后影響因素采用Cox多因素回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)直腸腫瘤臨床特征比較 青年組誤診7例，占4.9%。主要誤診為痔瘡3例，闌尾炎2例。老年組誤診為9例，占6.3%。主要誤診為痔瘡5例。兩組臨床特征見表1。

2.2 兩組1、3、5年生存率比較 青年組1年生存率為96%(138/144)、3年生存率為74%(107/144)、累計(jì)5年生存率為67%(96/144)，老年組1年生存率為87%(124/142)、3年生存率為65%(92/142)、累計(jì)5年生存率為55%(78/142)。兩組1、3、5年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 兩組臨床特征比較［例(%)］

2.3 兩組預(yù)后影響因素分析 將年齡、性別、病程、就診癥狀、腫瘤部位、術(shù)式、Duke's分期、大體類型、組織學(xué)類型和分化程度等因素引入Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示，Duke's分期和年齡是影響預(yù)后的重要的獨(dú)立因素(P均＜0.05)。見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

3.1 青年人結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特征 青年人結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡在國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外傾向于采用≤40歲，國內(nèi)有≤40歲、≤35歲甚至≤30歲的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用≤40歲為青年人結(jié)直腸癌劃分標(biāo)準(zhǔn)。Eisenberg等［1］研究發(fā)現(xiàn)，在歐美國家結(jié)直腸癌發(fā)病的高峰年齡為53.5～66.3歲、中位年齡為62歲，其中青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率為2.0% ～6.0%;而我國結(jié)直腸癌發(fā)病高峰年齡較國外提前12～18歲，其中青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率為17.6%［2］，遠(yuǎn)高于歐美國家。本研究中，青年人結(jié)直腸癌的發(fā)病率為3.9%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)［2］報(bào)道。楊磊等［3］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率男性高于女性，而青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率男女性別比例差別不大，本研究結(jié)果與其一致。

3.2 青年人結(jié)直腸癌的臨床病理特征 ①早期診斷率低、誤診率高:青年人結(jié)直腸癌的主要癥狀為血便，其次為腹痛、腹脹和排便習(xí)慣改變。本研究青年結(jié)直腸癌患者的主要癥狀為間斷便血，其次為大便帶血。這說明青年人結(jié)直腸癌的臨床癥狀缺乏特異性且癥狀隱匿，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆，加之青年人疾病耐受力較強(qiáng)和醫(yī)務(wù)人員對本病的警惕性不高、認(rèn)識(shí)不足等，易出現(xiàn)誤診和漏診［4］。②原發(fā)腫瘤位置低:Minardia等［5］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤在結(jié)腸和直腸的發(fā)病率相同。本研究顯示，青年人結(jié)直腸腫瘤常見發(fā)病部位依次為直腸下段和直腸中段，提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視指診，減少漏診率和誤診率，從而提高青年結(jié)直腸癌患者的生存率。③Duke's分期差:本研究中，91.7%的青年結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已為Duke's B、C、D期，早期發(fā)現(xiàn)者僅占8.3%，表明青年人結(jié)腸癌確診時(shí)多是中晚期，早期確診率較低。本研究Cox多因素回歸分析也表明，Duke's分期是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要獨(dú)立因素，這提示我們應(yīng)提高其早期診斷率。O'Connell等［6］研究發(fā)現(xiàn)，青年人結(jié)直腸癌更具有侵襲性，表現(xiàn)為晚期和病理結(jié)果較差，本研究結(jié)果與其相同。④惡性程度高:青年人結(jié)直腸癌的分化程度以低、低中分化為最多，尤其是低分化者較老年組明顯增高。組織學(xué)類型以腺癌、黏液腺癌最多見，且青年組類型較差的腺癌、黏液腺癌+印戒細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌和老年組比較均有明顯差異。這表明青年人結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型及分化較差，易于向周圍組織浸潤和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Cusack等［7］研究發(fā)現(xiàn)，65.6%的青年結(jié)直腸癌患者在第一次檢查時(shí)即發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者兩者都有。與40歲以上的患者相比，青年結(jié)直腸癌患者的腫瘤生物學(xué)特性中組織病理指標(biāo)顯示更具有侵襲性。41%的患者組織分化較差。11.1%的表現(xiàn)為印戒細(xì)胞癌，69%的青年結(jié)直腸癌患者有腫瘤浸潤的邊緣。在青年Ⅱ期患者中，血管侵犯顯示預(yù)后較差。印戒細(xì)胞癌、邊緣有腫瘤浸潤和腺癌組織這三種生物學(xué)指標(biāo)在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)明顯增加，這也說明青年結(jié)直腸癌患者腫瘤惡性程度較高。

3.3 青年人結(jié)直腸癌的治療及預(yù)后 目前，青年人結(jié)直腸癌最有效的治療方法為根治性手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，青年組常用的手術(shù)方式為麥爾術(shù)，其次為低位前切除術(shù)，但手術(shù)方式的選擇與疾病診斷時(shí)的腫瘤位置、侵犯、轉(zhuǎn)移及分化、病理類型直接相關(guān)。哈特曼術(shù)式在老年組明顯多于青年組，這與老年組體質(zhì)差不能耐受激進(jìn)的手術(shù)方式相關(guān)。一般來說，腫瘤的分期決定患者生存率。Leff等［8］研究發(fā)現(xiàn)，青年結(jié)直腸癌患者5、10年的生存率分別為58%和46%，且Keswani等［9］發(fā)現(xiàn)青年結(jié)腸癌患者更易演變?yōu)檫M(jìn)展期，并有家族遺傳傾向。本研究顯示，青年組5年生存率僅為67%。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對青年結(jié)直腸癌患者的警惕性，加深對青年大腸癌的認(rèn)識(shí)和理解。對有肛門病的青年患者進(jìn)行常規(guī)指診，必要時(shí)行內(nèi)窺鏡、X線檢查和大便潛血試驗(yàn);臨床上對可疑病例行全結(jié)腸檢查，以減少誤診和漏診。

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