張福平

(四川雅安天全縣中醫(yī)院骨傷科，雅安 625500)

橈骨遠端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位臨床上比較少見，它是骨折伴脫位的腕部損傷并發(fā)癥，它的畸形嚴重 (鍋鏟樣，銀釵樣)。關(guān)節(jié)變形，腕管受壓，手部疼痛，麻木，感覺異常，功能障礙，出現(xiàn)嚴重腕部綜合征。受傷原因多為間接暴力所致。據(jù)各種暴力大小、方向、受傷時的體位變化，加上各種旋轉(zhuǎn)力量，造成橈骨遠端低位骨折，遠段端在力的作用下向掌背側(cè)和尺側(cè)滑位，腕關(guān)節(jié)整體隨旋轉(zhuǎn)暴力加上肌肉的牽拉，將橈骨遠端合并腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)、掌背側(cè)完全脫位。

這樣的骨折伴脫位與橈遠端骨折不同。它畸形較重，腕部肌腱、血管、神經(jīng)受壓，如不及時整復，確保血液循環(huán)，恢復其肌腱供血、神經(jīng)的血運，就可能引起末端壞死，手部痿廢，留下殘肢的危險，如圖1。

圖1 腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位X片圖

1 手法復位

《醫(yī)宗金鑒》手法總論曰:“熟擦其體象，機確于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出……”我們通過查體和X片或CT片，明確其診斷，認真分析其骨折的情況和脫位的方向，研究傷者的全身情況，制定出快捷、穩(wěn)當、準確、有效的復位方案。施手法時要“法使驟然人不知，患者實知已合攏”。要準備靠背椅一把，椅背抵于腋下，患者反坐于椅上 (如騎馬勢)?；贾氨凵炱椒旁谝伪成稀?/p>

第一步牽引手法，醫(yī)、助兩人，近端助手兩手握緊傷肢前臂近端，醫(yī)者兩手握住傷肢掌腕部，患肢手掌心向下，橈骨近折端放置椅背上，進行“三步”牽引法，第一步即“順勢牽引”，醫(yī)助二人順骨折、脫位的原始移位方向牽引。將橈骨遠端的骨折嵌插與移位和腕部關(guān)節(jié)間矩牽拉開，如嵌插、重疊嚴重者，還需要加大成角。給下一步手法做好復位線條。第二步，醫(yī)者 (術(shù)者)以椅背為支點，將遠端在牽引下施掌屈牽引法，就是反原始移位方向牽引，同時，術(shù)者用另只手拿住腕關(guān)節(jié)。并按、擠骨折部位和全脫位的腕關(guān)節(jié)，作掌屈、前旋，輕度尺偏，使骨折遠端和脫位的腕關(guān)節(jié)同時迅速一起復位。此乃手法的重要訣竅。第三步，此時遠端施法者，將牽引手法改變?yōu)檩S向牽引，即“縱軸牽引”。用按摩、理筋法手法，舒其筋脈，通其氣血，檢查復位情況后，恢復到中立位，此時畸形完全矯正，尺撓骨莖突已復位，腕關(guān)節(jié)外觀恢復正常。經(jīng)X片復查，則復位成功。如圖2。

圖2 腕部復位后X片圖

2 小夾板外固定

整復后需要有效可靠地外固定，用來鞏固其復位成果，矯正殘留畸形。小夾板簡便可靠，而且宜于觀察和隨時使用外敷中藥，可以保證治療期內(nèi)不發(fā)生再移位。需要準備尺、撓、掌、背側(cè)，超腕關(guān)節(jié)小夾板，紙壓墊各四塊。固定方法為，第一治療期 (2周內(nèi))要掌屈20%～25%，尺偏10%～15%，超腕關(guān)節(jié)固定，外敷，消腫祛瘀膏 (院內(nèi)自制)。24小時內(nèi)隨時檢查傷肢血運和神經(jīng)感覺是否正常，手指能否屈伸自如。第二治療期為2周后，將固定由原來旳掌屈，尺偏位，改變?yōu)橹辛⑽还潭?。外敷續(xù)筋接骨膏 (院內(nèi)自制)，理氣、活血、接骨，每兩天換藥時，醫(yī)者做“通經(jīng)活絡(luò)”按摩手法，要求患者做伸指，握掌運動，以促進骨痂生長。第三期，即治療4周后，可解除小夾板外固定，外用蒸洗藥，擦外用藥酒——大力易經(jīng)酒 (院內(nèi)自制)加強 骨折愈合，和撕裂的關(guān)節(jié)囊早期修復。如圖3。

圖3 腕部改變?yōu)橹辛⑽还潭╔片圖

3 功能康復治療

橈骨遠端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位，也與其他骨折脫位一樣，中醫(yī)骨傷科在診治骨折時強調(diào)，功能康復鍛煉始終貫通于整個治療期間，必須和一切治療同步進行。從復位、固定之后就要指導患者做屈伸指關(guān)節(jié)的活動，它可行氣、活血、消腫，又能得到腕部的神經(jīng)、血運、肌腱的是否正常信息。

而兩周后則要求患者不但要做掌指關(guān)節(jié)活動，而且屈伸肘關(guān)節(jié)和前、后運動、上舉肩關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)僵硬和粘連，使其氣血通暢，加快骨痂生長，關(guān)節(jié)囊和肌腱修復。如果醫(yī)者和患者都靜等骨折愈合，這時就可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)變僵硬和粘連，關(guān)節(jié)囊和肌腱修復緩慢等情況，這是必須要預(yù)防的錯誤。總之，要堅持“筋骨并重，運靜結(jié)合，醫(yī)患合作，內(nèi)外兼治。”等治療法則。

《醫(yī)宗金鑒》曰:“……傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，乃遺留殘疾與否，皆關(guān)乎于手法之所施得宜或失其宜，或未盡其法也。”總而言之，此傷在臨床上，診斷要正確，整復手法要適宜，運用好牽引復位三步法，即“順勢牽引，反向牽引，縱軸牽引”。固定時的三期固定法和三期用藥法，功能康復三期鍛煉法，要使橈遠端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位較快地功能恢復。預(yù)防治療時期各種錯誤的發(fā)生，這樣就能提高中醫(yī)正骨的治療質(zhì)量，減少患者痛苦和經(jīng)濟負擔，發(fā)揮出中醫(yī)骨傷科的治療優(yōu)勢，使它更好地發(fā)揚光大。