姜之炎 徐彬彬 吳 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華臨床醫(yī)學(xué)院兒科，上海 200032)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)技人員需要大量的實(shí)際操作并積累較為豐富的經(jīng)驗(yàn)方能勝任其本質(zhì)工作。醫(yī)學(xué)生要成為合格的醫(yī)師必須通過大量的臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，臨床技能主要包括以下內(nèi)容:病史采集和體格檢查的能力、診斷性檢查的選擇與應(yīng)用能力、診斷與鑒別診斷的能力、制定系統(tǒng)治療計(jì)劃的能力。掌握臨床技能也是醫(yī)學(xué)生順利走向工作崗位的基礎(chǔ)。在我們教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，一大部分學(xué)生，畢業(yè)后進(jìn)入臨床，對(duì)本學(xué)科的基本理論、基本技能掌握程度不甚理想，動(dòng)手操作能力缺乏，對(duì)于常規(guī)的基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)不能準(zhǔn)確把握，中醫(yī)兒科相關(guān)經(jīng)典條文不甚熟悉，對(duì)于醫(yī)療實(shí)踐的操作經(jīng)驗(yàn)匱乏，臨床思維混亂或不規(guī)范，責(zé)任心與自信心明顯不足，這不僅給臨床帶教帶來一定的困難，也為將來培養(yǎng)兒科?？漆t(yī)生后備人才提出巨大挑戰(zhàn)。因此有必要對(duì)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能進(jìn)行專項(xiàng)的強(qiáng)化培訓(xùn)。

為了使臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)生在兒科實(shí)習(xí)的一個(gè)月內(nèi)真正掌握一些實(shí)實(shí)在在的臨床技能，我們從小兒“肺炎喘嗽病”入手，對(duì)部分學(xué)生進(jìn)行較為系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)，取得一些成效，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 觀察對(duì)象 龍華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院2008～2009級(jí)中醫(yī)臨床專業(yè)本科生50人，分2組，單月為實(shí)驗(yàn)組，雙月為對(duì)照組。兩組在入科總分基礎(chǔ)理論、病史采集、體格檢查、開設(shè)醫(yī)囑、病史書寫成績比較無顯著差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究內(nèi)容與方法 在臨床實(shí)習(xí)過程中實(shí)行強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)，目標(biāo)定位于培養(yǎng)技能型的臨床醫(yī)生，采用實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床能力的考核比較，以及實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前后的比較，其考核過程與評(píng)價(jià)相對(duì)獨(dú)立，在實(shí)施過程中，選取主治以上級(jí)別帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論與實(shí)踐的專業(yè)指導(dǎo)，以實(shí)地每日臨床操作為案例，從基礎(chǔ)理論、病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、制定治療方案、執(zhí)行、病情觀察方面言傳身教，為實(shí)習(xí)醫(yī)生提供臨床能力為導(dǎo)向的集中強(qiáng)化培訓(xùn)，為其以后從事臨床工作提供臨床操作經(jīng)驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)組采用加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)的方法。

第一周:入科宣教，復(fù)習(xí)兒童肺炎診療常規(guī)及需掌握有關(guān)肺炎古代文獻(xiàn);介紹小兒肺炎病房管理常規(guī)及基本技能 (病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、開設(shè)醫(yī)囑、治療方案、執(zhí)行、病情觀察、醫(yī)療文書書寫的能力)。

第二周:對(duì)小兒肺炎基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行第一次書面考核。

第三周:教師批改卷面后，針對(duì)存在問題，進(jìn)行加強(qiáng)輔導(dǎo)培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床實(shí)際操作能力。

第四周:出科前，對(duì)小兒肺炎基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行第二次書面考核;

對(duì)照組采取目前教學(xué)方法。

第一周:入科宣教，復(fù)習(xí)兒童肺炎診療常規(guī)及需掌握有關(guān)肺炎古代文獻(xiàn);介紹小兒肺炎病房管理常規(guī)及基本技能 (開設(shè)醫(yī)囑、病史書寫、臨床檢查意義、判斷預(yù)后等)。

第二、三周:通過教學(xué)查房、小講課、平時(shí)常規(guī)帶教，掌握小兒肺炎技能操作。

第四周:出科前，對(duì)小兒肺炎基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行書面考核。

1.3 研究步驟

1.4 考核標(biāo)準(zhǔn) 見表1。

表1 兒科畢業(yè)實(shí)習(xí)生臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)的內(nèi)容及考核評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用單因素方差分析，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科成績比較 見表2，圖1。

表2 兩組出科成績比較 (±s)

表2 兩組出科成績比較 (±s)

實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組F P出科總分84.80 ±4.61 79.32 ±5.735 13.866 0.001出科基礎(chǔ)理論 8.44 ±0.87 8.36 ±0.86 0.107 0.745出科病史采集 20.2 ±1.155 18.8 ±1.732 11.308 0.002出科體格檢查 25.12 ±1.616 23.84 ±1.519 8.331 0.006出科開設(shè)醫(yī)囑 21.44 ±1.583 20.24 ±1.615 7.04 0.011出科病史書寫9.32 ±0.748 8.08 ±1.187 19.513 0.000

本結(jié)果提示兩組學(xué)生在出科總分上有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 兩組出科成績比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組兩次考核的比較 見表3，圖2。

表3 兩組出科成績比較 (±s)

表3 兩組出科成績比較 (±s)

實(shí)驗(yàn)組 入科 出科t P總分74.36 ±4.707 84.80 ±4.61 24.147 0.000基礎(chǔ)理論 7.28 ±0.843 8.44 ±0.87 9.287 0.000病史采集 18.2 ±1.384 20.2 ±1.155 10.000 0.000體格檢查 22.68 ±1.6 25.12 ±1.616 11.685 0.000開設(shè)醫(yī)囑 18.69 ±1.994 21.44 ±1.583 11.181 0.000病史書寫7.52 ±0.918 9.32 ±0.748 11.784 0.002

圖2 實(shí)驗(yàn)組兩次考核比較

本結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入科與出科總分比較有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于種種現(xiàn)實(shí)原因，當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教育都多少存在理論與實(shí)踐相脫節(jié)的情況。有調(diào)查顯示在臨床實(shí)習(xí)中，一些實(shí)習(xí)生在問病史時(shí)思路不清、順序不當(dāng)，入院記錄不了解病人的心理活動(dòng)，將“病”與“人”分離、“病人”與“社會(huì)”分離，不能較好地表達(dá)對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷。病程記錄中不善于觀察、歸納和分析有意義的癥狀、體征變化及病程演變，臨床診斷過多依賴輔助檢查手段。這些表明學(xué)生在臨床技能訓(xùn)練方面有所欠缺［1］。兒科學(xué)是一門特殊的學(xué)科，是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治水平的學(xué)科，其病種多、難度大、知識(shí)面廣、專業(yè)性強(qiáng)［2］，由于小兒體質(zhì)柔弱，往往發(fā)病容易，傳變迅速，在臨床實(shí)踐中，觀察不到位，用藥不及時(shí)，皆會(huì)發(fā)生疾病的演變。中醫(yī)理論在闡述兒童生理病理方面也十分有特色，古代文獻(xiàn)對(duì)疾病病因病機(jī)、治療用藥方劑記載完善，這就意味學(xué)生所記憶的知識(shí)量的增加與繁瑣。醫(yī)學(xué)生要成為合格的醫(yī)師必須通過大量的臨床實(shí)踐，而臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)是學(xué)生鍛煉能力，培養(yǎng)臨床技能最為重要的時(shí)機(jī)，因此對(duì)兒科畢業(yè)實(shí)習(xí)生臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)是十分必要的。

本課題在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各項(xiàng)具體考核內(nèi)容中，病史采集、體格檢查、開設(shè)醫(yī)囑、病史書寫成績有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外基礎(chǔ)理論成績差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)方法優(yōu)于目前的教學(xué)方法，能明顯提高學(xué)生的臨床實(shí)際操作能力，但在基礎(chǔ)理論知識(shí)方面的教學(xué)仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。另外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入科考核與出科考核總分比較有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明強(qiáng)化培訓(xùn)后學(xué)生的臨床技能提高是明顯的。

通過強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容、梳理難點(diǎn)重點(diǎn)、學(xué)習(xí)經(jīng)典原文、學(xué)會(huì)提問思考、掌握技能操作、精通用藥特點(diǎn)、熟悉理化檢查、知曉看病程序的能力。

［1］李學(xué)謙，周喜漢.實(shí)習(xí)生臨床培養(yǎng)的影響因素及對(duì)策［J］.右江醫(yī)學(xué)，2006，36(4):435-437.

［2］陳瑜，胡曉兵.兒科臨床見習(xí)教學(xué)的實(shí)踐與思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(10):104-105.