韓 捷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450000）

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露，四肢枯瘦為特征，故名鼓脹。早在 《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《景岳全書》中記載了水毒、肝水、脾水、腎水、水鼓、氣鼓、血鼓等相關(guān)病證，歷代醫(yī)著亦有論述。然而，教學(xué)中如何明確鼓脹概念的范圍，如何全面認(rèn)識鼓脹的病因，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┣揖呖刹僮餍匀杂兄T多要點(diǎn)、難點(diǎn)。筆者對此進(jìn)行研討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 鼓脹概念的范圍

古時(shí)所說的 “鼓脹”，病名最早見于 《內(nèi)經(jīng)》。 《靈樞·水脹》篇記述鼓脹的證候特點(diǎn)曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。

根據(jù)以上記載的癥候特征，學(xué)生在學(xué)到 《鼓脹》這一節(jié)時(shí)，往往將鼓脹和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水劃等號，甚至認(rèn)為鼓脹就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水，其實(shí)這種觀念是錯誤的。因?yàn)樵谂R床診療過程中，臨床醫(yī)生可以遇到多種原因的腹水[1]，比如肝硬化腹水，占75%；但還有腫瘤引起的腹水，占10%；心源性腹水，占3%；結(jié)核性腹水，占2%；胰源性腹水，占1%；未知原因腹水，占9%。（見圖1）。因此一定要讓學(xué)生拓寬思路，否則一旦學(xué)生學(xué)完 《鼓脹》這一節(jié)，就認(rèn)定鼓脹即是肝硬化腹水，不僅是教師課堂教學(xué)的失敗，還會影響到學(xué)生今后的臨床工作。設(shè)想學(xué)生將來遇到腹水患者，如果是其他原因引起的，他如何來診斷、治療？

圖1

2 從濕濁頑痰角度認(rèn)識鼓脹

鼓脹的病因除傳統(tǒng)認(rèn)識的氣滯、血瘀、水停之外，還應(yīng)從濕濁頑痰角度來認(rèn)識。初病濕熱毒邪侵害肝膽，殃及脾胃，困于中焦，化濁生痰，阻于血絡(luò)；久病氣滯、血瘀、濕熱、痰濁相互交織日久，痹阻肝脾絡(luò)脈，導(dǎo)致水液停留形成鼓脹。絡(luò)氣不足，易導(dǎo)致絡(luò)中出現(xiàn)血瘀和痰凝，腹痛、腹脹、腹壁青筋暴露，二便不爽為肝脾絡(luò)痹之證。因此鼓脹可概括為 “濕—熱—毒—瘀—虛—水”相互作用的結(jié)果[2]。古人概括 “風(fēng)、癆、鼓、隔”為四大難證，形容此四證病情危重遷延，無良藥可醫(yī)，其中包括鼓脹。因 “濕性重濁粘滯，久病怪病多責(zé)之于痰”，因此充分認(rèn)識濕濁頑痰，不僅對鼓脹的嚴(yán)重程度有更深的理解，而且也找到治療的關(guān)鍵。

3 肝硬化腹水的診療現(xiàn)狀

從臨床角度看，雖不能把鼓脹與肝硬化腹水劃等號，但肝硬化腹水所占鼓脹的比例還是相當(dāng)多的，占3／4左右，因此要重視肝硬化腹水的診斷與治療。按國際腹水協(xié)會對單純性腹水的分級[3]：Grade 1是只能通過腹部B超檢測到的肝硬化腹水（輕度腹水）；Grade 2是腹部呈輕度對稱性膨?。ㄖ械攘扛顾?；Grade 3是腹部呈明顯對稱性膨?。ù罅扛顾?。對Grade 1腹水的治療：不需要特殊治療，建議減少鈉攝入量（5.2g鹽／d），密切隨訪。Grade 2腹水的治療：①限鈉：國內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL）量為1.2～2.4g／d。國外認(rèn)為的最佳限鈉量為5.2g鹽／d（90mmol／d）。對未出現(xiàn)過腹水的病人不需要預(yù)防性限鈉。②利尿劑治療：2003年OMGE推薦的利尿方法：口服利尿劑包括早晨單次服用安體舒通100mg，或安體舒通100mg＋速尿40mg。可根據(jù)需要，增加用量，這兩個藥物的劑量比例要保持在2∶5，以維持正常血鉀，即分別至每天80和200mg以及至每天160和400mg。Grade 3腹水的治療：在同Grade 2腹水治療的同時(shí)，可行腹腔穿刺放液治療，放液完成后立即進(jìn)行擴(kuò)容治療以防止腎功能損害。

4 鼓脹的中醫(yī)治療

4.1 從水濕論治 脾胃為中土，主運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液。脾的運(yùn)化功能正常，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常的停滯，李東垣 《脾胃論》中 “百病皆為脾胃衰而生”，也強(qiáng)調(diào)脾胃重要的生理功能。補(bǔ)氣健脾在治療鼓脹中尤為重要。

4.2 從痰瘀論治 《醫(yī)門法律》言： “凡癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。本病病程較長，絕非一時(shí)之力能取效，臨床常選當(dāng)歸、郁金、川芎、炮山甲活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，尤以穿山甲為血肉有情之品，性善走竄，直達(dá)病所，通絡(luò)之力甚強(qiáng)，也可選丹參、桃仁、紅花、赤芍藥等；化瘀利水選水紅花子、澤蘭，破瘀散結(jié)藥水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)等應(yīng)慎用或短期服用。

4.3 從本虛標(biāo)實(shí)論治 本病病位在肝，涉及脾、腎，其發(fā)生多由于機(jī)體正氣虛弱，病毒侵襲，日久肝脾血瘀，脈絡(luò)滯塞，肝失疏泄，橫逆乘脾；脾虛則不能化生氣血、輸布精微以濡養(yǎng)臟腑；土敗失于運(yùn)化，斡旋無力，水濕停聚腹中；肝瘀血日久，血行不利，化而為水，清濁相混，停聚中焦，乃成臌脹；脾病及腎，腎失開闔，水道不利，則臌脹愈甚。

4.4 扶正利水消鼓 脾為后天之本，職司運(yùn)化。脾胃虛弱則運(yùn)化受阻，清陽不升，濁氣不降，腹水難消?！督饏T要略》謂：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！迸R床常用大量茯苓、白術(shù)，配以陳皮、砂仁。一則可使氣血生化有源，臟腑得以充分濡養(yǎng)，為扶正祛邪提供物質(zhì)基礎(chǔ)；二則能夠使水濕運(yùn)化復(fù)常，以利于腹水消退；三則可預(yù)防寒、燥、蟲之品礙胃傷脾，從而確保脾胃升降有序，納運(yùn)正常。

5 發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)治法優(yōu)勢

肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。 《素問·靈蘭秘典論》“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺的宣發(fā)肅降功能對于體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用，肺為水之上源，肺通調(diào)水道功能減退對于鼓脹的形成也有影響，可采用中醫(yī)傳統(tǒng)的提壺揭蓋法。何謂提壺揭蓋法？肺為水之上源，主一身之氣，肝疏泄肺肅降才能維持正常氣機(jī)活動。膀胱為太陽之腑，太陽不舒則膀胱氣化功能不暢，故鼓脹與肺及太陽經(jīng)脈密切相關(guān)。根據(jù)“上竅開則下竅自通”的道理，治療鼓脹，在辨證論治的基礎(chǔ)上，常加用桔梗、杏仁、紫菀等宣降肺氣，或配用取嚏法以開肺氣，有助于水道之通暢；病在中焦，脾氣不升而濁陰不降者，當(dāng)升清降濁，或配用探吐法，“以提其氣，氣升則水自降”。凡此諸法，喻之為 “提壺揭蓋”法[4]，其機(jī)理在于調(diào)整肺的通調(diào)和脾的轉(zhuǎn)輸功能，以助腎與膀胱氣化。

6 如何運(yùn)用峻下逐水法治療鼓脹

運(yùn)用中醫(yī)方法治療鼓脹，不能回避的話題是要不要使用峻下逐水法，如何使用？善用者，事半功倍；濫用者，可能會對病人造成傷害。首先我們根據(jù) 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》鼓脹一節(jié)所提到的六個證型，分析哪些證型適合峻下逐水法。如氣滯濕阻證，因腹中停水尚少，故不宜峻劑逐水；寒濕困脾證雖腹水量多，但因正虛較著，脾陽虛弱，因正虛而不宜攻逐；至于脾腎陽虛、肝腎陰虛之證，皆因正虛日甚而不任攻逐。只有濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝脾血瘀證，病機(jī)上若出現(xiàn)水液過盛，或熱結(jié)于里，形證俱實(shí)，正氣未衰者，可考慮暫用逐水峻劑。

選擇了適合的證型，如何使用呢？可從古代醫(yī)籍中找到答案[5]：暫施逐水治療，可選用舟車丸、十棗湯、禹功散等方，應(yīng)依正氣狀況，腹水停聚程度，酌情選用。逐水之劑，應(yīng)以丸、散劑為宜，不宜入煎劑，以免降低藥效或無效?？裳b入膠囊吞服，或以大棗煎湯送服，以防藥物對口腔及食道黏膜的損傷。

[1]閻兆平，李群.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（7）：804－805.

[2]郭湘云.清熱方劑的藥理與臨床[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：37.

[3]石昕，孔英.肝硬化腹水55例臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2005，14（3）：307－308.

[4]馬建平，揚(yáng)入磊.肝硬化腹水的診治體會[J].西南軍醫(yī)，2005，7（6）：45－46.

[5]李飛.中醫(yī)歷代方論精選[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994：438－439.