陸軍 楊軍 沈燕

上肢骨折手術(shù)的麻醉方法很多，但通常采用肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉用于上肢骨折內(nèi)固定術(shù)，特別是鎖骨、肱骨、橈骨骨折患者。近年來，我們采用肌間溝神經(jīng)阻滯加入阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于上肢骨折患者的手術(shù)，麻醉及鎮(zhèn)痛效果滿意，無并發(fā)癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共90例，男36例，女 54例，年齡18~70歲，體質(zhì)量45~80 Kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ~Ⅱ級(jí)，無心、腦血管、肝、腎功能不全，無凝血功能障礙、麻醉藥過敏史，進(jìn)針部位無破損及感染灶等。隨機(jī)分成三組：Ⅰ組，30例，男性13例，女性17例，年齡18~69歲，體質(zhì)量45~76 Kg，單純使用0.25%布比卡因；Ⅱ組，30例，男性12例，女性18例，年齡18~70歲，體質(zhì)量45~78 Kg，使用0.25%布比卡因+0.1 mg芬太尼；Ⅲ組，30例，男性11例，女性19例，年齡18~70歲，體質(zhì)量45~80 Kg，使用0.25%布比卡因+100 mg曲馬多。性別、年齡、體質(zhì)量各組分布無差異顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈，給予咪唑安定0.02 mg/Kg和芬太尼1 μg/Kg。監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓、心率及血氧分壓。定位，患者仰臥，頭盡量轉(zhuǎn)向健側(cè)，皮膚常規(guī)消毒，在鎖骨上兩橫指，前、中斜角肌之間一上窄下寬的間隙即為斜角肌間溝，以此為穿刺點(diǎn)。持7號(hào)針頭緩慢進(jìn)針，患者剛有異感（或使用神經(jīng)刺激器）即明確穿刺點(diǎn)，接上注射器，反復(fù)回抽無血，一次性注完局麻藥。如為前臂以下手術(shù)，注藥時(shí)，用手壓迫穿刺點(diǎn)上方，使局麻藥盡快向下擴(kuò)散，以提高尺神經(jīng)阻滯完善率。如為鎖骨、肩部手術(shù)，可壓穿刺點(diǎn)下方，以利于阻滯頸叢。

1.3 局麻藥的配制

Ⅰ組為傳統(tǒng)的肌間溝阻滯法，用0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL。Ⅱ組為0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL+0.1 mg芬太尼。Ⅲ組為0.75%布比卡因10 mL+生理鹽水20 mL+100 mg曲馬多。

1.4 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0~10分）。優(yōu)：0~3分，無痛或輕微疼痛，能忍受；良：4~6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；差：7~10分，痛感漸強(qiáng)，食欲和睡眠差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，各組間差異無顯著性（P>0.05）。

2.2 效果評(píng)價(jià)

Ⅰ組患者與Ⅱ、Ⅲ組患者在麻醉起效時(shí)間上無顯著差異，而術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效存在顯著差異。

以患者主訴、VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后48 h疼痛評(píng)分：小于6分為優(yōu)良、7~10分為差。優(yōu)良：安靜無痛或有輕微疼痛，略影響睡眠，但尚可忍受；差：明顯疼痛，需追加輔助鎮(zhèn)痛藥。Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為73.3%，Ⅱ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為93.3%，Ⅲ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為88.3%，3組比較差異有顯著性（P<0.05）（表 1）。

表1 各組患者術(shù)后痛視覺模擬評(píng)分（VAS）Table 1 Visual Analogue Scale(VAS)of each group

3 討論

阿片受體分布于整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng) （CNS），并廣泛分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，阿片類藥物通過對(duì)CNS阿片受體作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。近期研究表明，外源性和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)均可對(duì)CNS以外的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)[1]。其可能的機(jī)制有：①炎癥部位初級(jí)感覺神經(jīng)上的阿片受體被阿片類藥物作用后，神經(jīng)末梢傳導(dǎo)傷害性刺激的應(yīng)激性降低，產(chǎn)生一定程度的傳導(dǎo)阻滯效應(yīng)；②炎性反應(yīng)既可使原本無活性的受體激活，又可使神經(jīng)膜的屏障作用受到破壞，使阿片類物質(zhì)更容易作用于神經(jīng)元上的阿片受體，從而產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)；③炎癥時(shí)神經(jīng)末梢部位興奮性遞質(zhì)及P物質(zhì)的釋放增多，而阿片類藥物可抑制其釋放。阿片類藥物的外周作用為進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一個(gè)新的途徑。Ⅱ組患者在臂叢神經(jīng)阻滯藥布比卡因中加入芬太尼后，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，證明了在周圍神經(jīng)干、神經(jīng)叢等附近注入阿片樣物質(zhì)確有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。

布比卡因[3]是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，適用于外周神經(jīng)阻滯，但有效鎮(zhèn)痛時(shí)效一般小于36 h。

芬太尼[4]是常用的阿片類藥物，存在著呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，特別是遲發(fā)性呼吸抑制危及患者生命。單次臂叢神經(jīng)阻滯加入芬太尼，和Ⅰ組、Ⅲ組相比，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)。和連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少。3組患者中均未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，可見局麻藥中加入微量鎮(zhèn)痛藥是安全的[5]。

曲馬多是一種中樞性的合成類阿片鎮(zhèn)痛藥，既是阿片受體的弱激動(dòng)劑，又可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，兩種機(jī)制具有鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，而且呼吸抑制作用輕，對(duì)心血管系統(tǒng)無影響，曲馬多比嗎啡的副作用小[6]，尤其適用于老人、兒童和體弱患者的手術(shù)。但術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效不如芬太尼明顯。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯加入芬太尼或曲馬多，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效明顯延長(zhǎng)，特別36~48 h區(qū)間，差異顯著。安全且副作用減少，顯示了聯(lián)合用藥進(jìn)行平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效、副作用小的上肢手術(shù)麻醉方法。

[1]鄭斯聚.阿片類藥藥理研究的若干進(jìn)展[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(1):59-60.

[2]徐長(zhǎng)貴,劉勇,關(guān)大鵬,等.芬太尼與曲馬多復(fù)合羅派卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中鎮(zhèn)痛作用的臨床觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(2):167-168.

[3]吳波.臂叢阻滯麻醉的不良反應(yīng)分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(21):81-82.

[4]郭強(qiáng),梁立,邢祖民.不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛效應(yīng)的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(9):63-66.

[5]韓豐陽.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(9):50-51.

[6]王俊暉.頁曲馬多與嗎啡在術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的效果及不良反應(yīng)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(21):96-97.