鄭勇 史法見 趙曉龍

脛骨干遠(yuǎn)端1/3血供較少，且缺乏肌肉附著，骨折后常因局部血供不足，導(dǎo)致遲緩愈合甚至不愈合[1]。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定法逐漸被臨床廣泛采用。我院于2011年4月至2013年4月，對收治的29例脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折患者采用該方法治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共29例，男性20例，女性9例，均為脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折。本組患者年齡20~63歲，平均(44.6±5.1)歲；傷后至手術(shù)時間 1~11 d，平均（3.9±2.3）d。 致傷原因：高處墜落傷6例，交通傷9例，摔傷13例，砸傷1例。所有患者均為閉合性骨折，其中左側(cè)17例，右側(cè)5例，雙側(cè)7例。按骨折AO[2]分型，A型9例，B型11例，C型9例。排除合并嚴(yán)重肝腎損害、腦及脊髓損傷、糖尿病和病理性骨折的患者。

1.2 手術(shù)方法

于入院當(dāng)日即給予消腫、制動等的術(shù)前干預(yù)措施。內(nèi)固定材料采用鎖定加壓鋼板，按照X線片顯示，以及測量所得數(shù)據(jù)，將鎖定加壓鋼板塑形。合并有腓骨骨折并需同時行內(nèi)固定治療者，手術(shù)順序視脛腓骨骨折具體情況而定，腓骨骨折無嚴(yán)重粉碎者應(yīng)先復(fù)位骨折，再采用解剖鋼板或管型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；腓骨骨折粉碎嚴(yán)重，無法維持正常長度或無法復(fù)位者，則應(yīng)先固定脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，之后固定腓骨骨折。患者取仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉。于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)作弧形小切口，長度約為2~4 cm，充分顯露大隱靜脈，沿脛骨內(nèi)側(cè)潛行剝離骨膜，直至皮外近端標(biāo)記處，使皮下組織和骨膜之間形成良好手術(shù)隧道。利用鎖定導(dǎo)向器將鎖定加壓鋼板置入手術(shù)隧道，對骨折進(jìn)行間接復(fù)位，復(fù)位效果不佳者轉(zhuǎn)用切開復(fù)位，調(diào)整鋼板位置，確保鋼板位置居于正中。于鋼板近端作3~4個小切口，長度約為釘孔直徑，在近端和遠(yuǎn)端分別使用3~4枚螺釘鎖定。鋼板固定后攝正側(cè)位X線片檢查脛骨力線，及時調(diào)整。

1.3 術(shù)后處理

29例患者均未行外固定。術(shù)后3 d內(nèi)45°抬高患肢，3~6 d內(nèi)常規(guī)給予抗生素治療。第1~3天進(jìn)行股四頭肌鍛煉，第4~5天開始膝關(guān)節(jié)鍛煉，第6天開始不負(fù)重下地活動，第6周開始10 Kg負(fù)重活動，并行X線片復(fù)查，視骨折線愈合程度增加鍛煉量。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄患者手術(shù)時間和出血量，術(shù)后3周、6周、12周、18周以及術(shù)后1年常規(guī)攝患肢X線片，記錄患者X線愈合時間和完全負(fù)重時間。同時測量各項成角情況和關(guān)節(jié)活動度，按Johner-Wruhs評分[3]將恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、中、差4個等級。使用我院自制滿意度表格對患者的治療滿意度進(jìn)行評價，總分100分，滿意度≥90分視為滿意度良好。對患者進(jìn)行1年隨訪，隨訪中觀察其并發(fā)癥情況，分析該術(shù)式的安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

29例患者的手術(shù)時間為53~95 min，平均手術(shù)時間為（70.7±12.5）min，術(shù)中出血量為 109~231 mL，平均術(shù)中出血量為（157.3±16.4）mL。29例患者中僅有1例患者因血紅蛋白較低給與輸血支持，所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

2.2 術(shù)后骨折愈合情況

患者X線愈合時間為12~23周，平均愈合時間為（14.7±2.6）周；完全負(fù)重時間為 13~25周，平均完全負(fù)重時間為（15.2±3.1）周（圖 1）。

2.3 治療前后Johner-Wruhs評分對比

治療前，本組患者Johner-Wruhs評分均為差。治療后，患者評分優(yōu)21例，良7例，中1例，差0例。治療后患者Johner-Wruh評分顯著上升（P＜0.05）。

2.4 滿意度分析

29例患者術(shù)后平均滿意度為（93.4±2.1）分，滿意度均良好。

2.5 不良反應(yīng)觀察

29例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（11.2±0.8）個月，隨訪發(fā)現(xiàn)1例不良反應(yīng)，為內(nèi)固定松動，經(jīng)糾正后得到有效控制。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

脛骨骨折約有13%為脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折[4]。脛骨干遠(yuǎn)端多由松質(zhì)骨組成，肌肉覆蓋面小，缺乏軟組織保護，容易發(fā)生骨折。另外，該處骨折，沒有充分的血液供應(yīng)，骨折愈合較困難。同時，肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折多因劇烈碰撞導(dǎo)致，損傷范圍比較廣泛，不僅可使該處骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎，甚至可波及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)以及周圍組織，使血液供應(yīng)中斷，治療不當(dāng)可致感染、壞死、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折治療主要包括髓內(nèi)釘、外固定支架以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定3種[6]。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的效果良好，但脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折的骨折線位置較為特殊，髓內(nèi)釘不能穩(wěn)固結(jié)合，骨折塊極易內(nèi)翻或外翻，導(dǎo)致力線偏斜。同時，髓內(nèi)釘還可能造成骨折面的進(jìn)一步移位，加重骨折[7]。相對而言，外固定支架的保護效果較好，對骨折處血供的影響小，但固定時間比較長，易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外固定支架治療脛骨干骨折時釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率高達(dá)15.2%，甚至可造成部分周圍軟組織壞死[8]。另外，為加強支架的穩(wěn)固性，外固定支架大多需要跨關(guān)節(jié)固定，術(shù)后患者的恢復(fù)性功能鍛煉和骨折復(fù)位不能達(dá)到滿意效果。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖能有效復(fù)位骨折，但其過于強調(diào)堅強固定，對軟組織可造成二次損傷，并發(fā)癥發(fā)生率高。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)力會對血供造成一定影響，加劇固定處骨質(zhì)疏松，最終導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)固性降低[9]。目前，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)已被廣泛接受。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)改變了以往對解剖復(fù)位和堅強固定的強調(diào)，認(rèn)為應(yīng)盡可能保護骨折處血供及周圍組織，給骨折愈合提供一個良好的生物學(xué)環(huán)境。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定通過間接復(fù)位，在術(shù)中經(jīng)小切口插入鎖定加壓鋼板，對骨折周圍的軟組織及血供的影響都降到了最低。王海川等[1]認(rèn)為，傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定對營養(yǎng)血管的干擾達(dá)到了83.6%，而通過皮下和骨膜間手術(shù)隧道插入鎖定加壓鋼板，對脛骨干遠(yuǎn)端的營養(yǎng)動脈并無損害，保證了良好的血液供應(yīng)。

與傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)使用的材料也有所不同。本次研究全部采用的是脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓鋼板（LCP）作為內(nèi)固定材料，在最大程度上使患肢恢復(fù)。而且鎖定加壓鋼板厚度薄于傳統(tǒng)加壓鋼板，置入隧道后皮膚張力較小。特別需要指出的是，研究中使用的螺釘鎖定僅是作為一種間接復(fù)位手段，并非使鋼板緊貼骨面。相反，我們要使骨面和鎖定加壓鋼板之間保留一定距離，最大程度保持血供。同時，鎖定加壓鋼板還可充當(dāng)內(nèi)固定支架，保證了患肢的正常力線。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，骨折恢復(fù)的生物學(xué)環(huán)境較好的特點，并發(fā)癥發(fā)生率低。我們對29例脛骨遠(yuǎn)干1/3骨折采用此法治療取得了滿意效果，對于隨訪發(fā)現(xiàn)的1例不良反應(yīng)，經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)是因鍛煉不當(dāng)造成，經(jīng)糾正后都得到了有效控制。我們認(rèn)為對脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折的患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定較為穩(wěn)固，提高了骨折愈合速度，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者體驗也較好，手術(shù)滿意度高，是治療脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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