劉文兵，方快發(fā)

(惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516211)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是一種嚴(yán)重的心血管疾病，隨著人們的生活水平提高以及人均壽命的延長，發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢［1］。據(jù)報(bào)道，AAD患者多數(shù)在急性期死亡，1 周內(nèi)死亡率為60%以上，3 個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)90%以上［2］。因此，快速而準(zhǔn)確的診斷對于及時(shí)干預(yù)治療有著十分重要的意義。本研究旨在探討D－二聚體水平與AAD 之間的相關(guān)性關(guān)系，期望可以明確其在AAD 診斷中的臨床意義。

1 一般資料

1.1 研究對象

觀察組27 例，均為2007 年8 月至2012 年8 月在我院就診的AAD 患者，其中男16 例，女11 例，年齡36～79歲，平均57.5 歲。觀察組所有AAD 患者均經(jīng)MRI、增強(qiáng)CT 或CTA 確診。排除創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤破裂等影響因素。根據(jù)DeBakey 分類，將觀察組分為Ⅰ型20 例，Ⅱ型3 例和Ⅲ型4 例。對照組30 例，為同期在我院因其他原因引起的急性胸痛患者，包括心絞痛、心臟神經(jīng)官能癥、肋間肌肉神經(jīng)炎性疼痛等，其中男17 例，女13 例，年齡38～78 歲，平均55.8 歲。兩組均排除其他部位的栓塞、血液病、彌漫性血管內(nèi)凝血、慢性肝病、腫瘤等影響因素。

1.2 檢測方法

D－二聚體的檢測采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組和對照組的D－二聚體水平經(jīng)檢測其結(jié)果如表1所示。經(jīng)檢驗(yàn)可知，觀察組內(nèi)的DeBakey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以及觀察組平均值均與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。隨著病變嚴(yán)重程度的增加，血漿D－二聚體的含量逐漸升高。

表1 觀察組和對照組的D－二聚體含量比較

3 討 論

急性主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中較為常見的危重癥之一，病起病兇險(xiǎn)，病死率很高，所以說，及時(shí)的篩查和確切診斷，以及盡早的干預(yù)和積極治療十分重要。AAD 的病理改變主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)膜的破損和主動(dòng)脈中層分離，導(dǎo)致血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，通常情況下，所形成的夾層血腫會沿著主動(dòng)脈壁延伸。此外，主動(dòng)脈內(nèi)膜的破損還可以激活凝血系統(tǒng)，待血液進(jìn)入主動(dòng)脈假腔后則極易產(chǎn)生血栓，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈壁內(nèi)形成廣泛血栓［4］。AAD 的診斷主要依賴于影像學(xué)技術(shù)，包括磁共振血管成像(MRA)、增強(qiáng)CT、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)主動(dòng)脈造影(CTA)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)等，這些技術(shù)雖然可以準(zhǔn)確診斷ADD，但還存在需要搬動(dòng)病人、需時(shí)較長、費(fèi)用較高、基層醫(yī)院尚未普及、金屬植入物為檢查禁忌等不足［5］。在這種情況下，一種簡單快速的實(shí)驗(yàn)室檢查方法就顯得尤為重要。

D－二聚體是由纖維蛋白原激活形成纖維蛋白單體、在XIII 因子及Ca2+穩(wěn)定作用下聚合形成纖維蛋白多聚體、最終由纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解片段。故而D－二聚體能夠直接的反映機(jī)體纖溶活性和凝血功能，可以做為一個(gè)理想的標(biāo)志物反應(yīng)纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，在深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的診斷中具有重要意義［6］。

Weber 等［3］1375－1378首次報(bào)道D－二聚體水平與AAD 診斷的相關(guān)性關(guān)系，并認(rèn)為D－二聚體水平的升高程度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)。Sodeck［7］和Keith［8］等也分別報(bào)道D－二聚體對于AAD 較為敏感，認(rèn)為D－二聚體是一個(gè)可以準(zhǔn)確診斷AAD 的良好標(biāo)志物。在本研究中，我們將觀察組AAD 患者以DeBakey 法劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，發(fā)現(xiàn)這三組以及整個(gè)觀察組平均的D－二聚體水平與對照組差異極顯著(P ＜0.01)，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型進(jìn)行兩兩比較，均為差異顯著(P ＜0.05)。此外，若以D－二聚體水平0.5 μg/mL 為閾值，可以計(jì)算出D－二聚體水平在診斷AAD 方面的敏感性為100%，特異性為66.7%，陽性預(yù)測值70.4%，陰性預(yù)測值100%。雖然特異性不高，但敏感性和陰性預(yù)測卻較為準(zhǔn)確，換句話說，如果D－二聚體檢測為陰性，就可以基本排除AAD 的可能性。由此可以推測，D－ 二聚體對于AAD 診斷是一個(gè)良好的排除性標(biāo)志。但對于D－二聚體檢測陽性的患者，仍需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。AAD 患者夾層擴(kuò)展范圍和夾層的分型的不同，代表著病變嚴(yán)重程度的不同，相應(yīng)D－二聚體的含量也隨之發(fā)生變化，DeBakeyⅡ型和DeBakeyⅢ型的D－二聚體的含量明顯低DeBakeyⅠ型的，這可能和血栓形成時(shí)血流與假腔接觸面積有關(guān)。隨著D－二聚體的含量升高，撕裂的范圍擴(kuò)展，病變嚴(yán)重程度加重，患者不良危險(xiǎn)系數(shù)加大。

綜上所述，D－二聚體對于AAD 診斷是一個(gè)良好的排除性標(biāo)志，對治療、預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義，有關(guān)于二者之間相關(guān)性關(guān)系的具體細(xì)節(jié)及其機(jī)制，還需進(jìn)一步研究來證實(shí)。

［1］李世英，貢鳴，朱小玲，等.常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在急性主動(dòng)脈夾層患者中的價(jià)值［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28 (5):393－395.

［2］王吉耀，廖二元，胡品津，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:360.

［3］Thomas Weber，Sonja Hogler，Johann Auer，et al.D－dimer in acute aortic dissection ［J］.Chest，2003，123 (7):1375－1378.

［4］徐春雷，曹書華.血漿D－二聚體水平對急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值探討［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13 (3):366－368.

［5］FF Immer.Is there a place for D－dimers in acute type A aortic dissection ［J］.Heart，2006，92 (8):727－728.

［6］PL Harper，E Theakston，J Ahmed，et al.D－dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D－dimer assay in the elderly ［J］.Internal Medicine Journal，2007，37 (2):607－613.

［7］Gottfried Sodeck，Hans Domanovits，Martin Schillinger，et al.D－dimer in ruling out acute aortic dissection:a systematic review and prospective cohort study ［J］.European Heart Journal，2007，28 (11):3067－3075.

［8］Keith A Marill.Serum D－dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection:a pooled meta－ analysis ［J］.The Journal of Emergency Medicine，2008，34 (4):367－376.