廖凱男，郭靜，熊耕

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000)

急性闌尾炎作為小兒外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，對(duì)其的治療，以往是通常采用開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。自2003 年我院開(kāi)始使用腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎?，F(xiàn)對(duì)2009 年6 月至2011 年12 月期間我院所收治的70 例小兒急性闌尾炎患者的手術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)分析，具體情況如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

2009 年6 月至2011 年12 月期間，我院一共收治70 例小兒急性闌尾炎患者。70 例患者中，男性患者為42 人，女性患者28 人;年齡在3～14 歲之間，平均年齡為9 歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):體型瘦或偏胖，無(wú)下腹部手術(shù)史，術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發(fā)作，排除全腹膜炎、壞疽性闌尾炎伴穿孔及過(guò)度肥胖患者，術(shù)前B 超檢查排除闌尾周?chē)撃[或回盲部包塊，其中有26 例為急性單純性闌尾炎，有12 例為壞疽性闌尾炎未穿孔，32 例為急性化膿性闌尾炎未穿孔。

1.2 治療方法

手術(shù)前按常規(guī)使用抗生素，將膀胱內(nèi)的尿液排凈，并使用氣管插管全麻的方式。將患兒置平臥位，于臍部下緣皺折處做15 mm 左右的小切口，然后將10 mmTrocar 插入并建立人工氣腹，設(shè)定氣腹的壓力在10～14 mmHg 左右。將患者身體置頭低腳高，與水平夾角為10～15°，同時(shí)向左面傾斜大約相同的角度。然后置入30 度腹腔鏡，探查腹腔，吸盡回盲部及盆腔積液，再緊貼切緣角置入3 mm 穿刺錐，退出穿刺錐后沿穿刺隧道插入3 mm分離鉗。然后沿著結(jié)腸袋找到闌尾所在并夾住闌尾。剪斷臍部切口處少許組織間隔，與此同時(shí)緩慢的解除氣腹，連接10 mm 與3 mm 切口，取出闌尾。然后于闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎并切除。用石炭酸、乙醇、氯化鈉溶液對(duì)殘端進(jìn)行處理，然后放入腹腔。用碘伏在臍部切口處涂擦后，對(duì)切口進(jìn)行縫合，無(wú)需留置腹腔引流管，完成手術(shù)［1－2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

為了便于比較，選取本院采用開(kāi)腹手術(shù)方式的50 例小兒急性闌尾炎患者作為對(duì)比對(duì)象。在手術(shù)中，使用塑料手術(shù)貼膜、潔凈袋以及吸引器將手術(shù)中的出血收集進(jìn)吸引瓶，手術(shù)完畢后對(duì)出血量進(jìn)行計(jì)算。

從表1 中可以看到，除了2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)之外，其余68 例患者都順利的完成了手術(shù)，對(duì)患者隨訪5～20 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，僅有1 例發(fā)生切口感染，感染率僅為1.4%，且經(jīng)過(guò)積極治療后痊愈。而且手術(shù)之后幾乎都看不到手術(shù)中的戳口和瘢痕，而且臍部的外觀也沒(méi)有出現(xiàn)異常的破壞。此外手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后排氣時(shí)間也明顯小于開(kāi)腹手術(shù)方式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 臍部單孔腹腔鏡技術(shù)手術(shù)臨床情況

3 討 論

急性闌尾炎是小兒外科中最為常見(jiàn)、也最容易被誤診的一種疾?。?］。目前導(dǎo)致小兒急性闌尾炎發(fā)生的具體的病因還不清楚，現(xiàn)在認(rèn)為原因主要有以下方面:細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻、血流發(fā)生障礙以及神經(jīng)反射等。幼兒2 歲之后，其闌尾腔逐漸的變細(xì)，當(dāng)?shù)綄W(xué)齡前的時(shí)候，與成人的闌尾幾乎沒(méi)有差別。雖然年齡越小，相對(duì)來(lái)說(shuō)闌尾腔越大，闌尾腔壁也越薄，而且肌層組織也比較少，當(dāng)血運(yùn)受阻的時(shí)候容易發(fā)生壞死，最后導(dǎo)致闌尾穿孔，因此小兒急性闌尾炎誘發(fā)穿孔的幾率比成年人高。然而由于小兒的大網(wǎng)膜不僅很薄，而且很短，一旦發(fā)生穿孔，會(huì)很快的發(fā)生彌漫性腹膜炎，從而危及患兒的生命，所以應(yīng)該正確積極的進(jìn)行治療。

對(duì)于急性闌尾炎的治療，傳統(tǒng)的辦法是使用開(kāi)腹進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。1983 年Semm［4］第一次使用腹腔鏡進(jìn)行闌尾切除手術(shù)并對(duì)之進(jìn)行報(bào)道。此后腹腔鏡技術(shù)的得到了迅速的發(fā)展以及應(yīng)用，與此同時(shí)也在不斷的被改進(jìn)和更新是腹腔鏡進(jìn)行闌尾切除手術(shù)的具體方法，從最初的四孔法開(kāi)始演變，然后是應(yīng)用較為普遍的三孔法。臍部單孔腹腔鏡技術(shù)治療小兒急性闌尾炎的方法是將傳統(tǒng)的外科操作和現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合所產(chǎn)生的，而且兩者各自的優(yōu)勢(shì)也可以得到發(fā)揮，因此更具有優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎主要有以下一些優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)創(chuàng)傷非常小，尤其是對(duì)于重癥病例，避免較大的戳口; (2)手術(shù)對(duì)胃腸道刺激很小，手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，進(jìn)食以及出院都較早(常規(guī)手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組對(duì)比);(3)戳孔被感染的幾率很低，為了達(dá)到有效的預(yù)防切口感染的目的，可以在切口處涂抹碘伏之后再進(jìn)行縫合，本院的70 例患者中僅有1 例切口感染，感染率僅為1.4%，從而有效的降低了切口感染的發(fā)生幾率;(4)其操作比較容易，手術(shù)的難度也很小，而且腹腔鏡的視野也變得更加的寬闊，可以對(duì)腹腔內(nèi)的器官?gòu)牟煌慕嵌冗M(jìn)行觀察，從而尋找闌尾變的更加的容易，減少誤診的發(fā)生［5］。腹腔鏡闌尾切除手術(shù)經(jīng)過(guò)20 余年的不斷發(fā)展，技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，且被臨床醫(yī)師所接受。腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎已經(jīng)成為第一選擇［6］。

臍部單孔腹腔鏡技術(shù)主要適用于以下癥狀:急性單純性闌尾炎、病程較短且于腹腔鏡下檢查闌尾沒(méi)有壞疽性穿孔的化膿性闌尾炎以及慢性闌尾炎，而且患兒的體型應(yīng)該偏瘦，腹壁較薄且皮下的脂肪厚度小于3.0 cm。此方法不適應(yīng)于肥胖患兒或者試行拖出比較困難的患兒，也不適應(yīng)于闌尾壞疽、粘連、穿孔或者異位的患兒。因?yàn)榉逝只純旱母贡诒容^厚，從而導(dǎo)致闌尾的根部較難露出。而有粘連的患兒的闌尾不容易被拉出來(lái)，化膿壞疽穿孔的闌尾容易被拉斷，從而容易導(dǎo)致切口受到感染。

目前，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代外科學(xué)的一個(gè)重要的發(fā)展方向，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)經(jīng)過(guò)20 余年的不斷發(fā)展，取得了良好的臨床效果。臍部單孔腹腔鏡技術(shù)不僅創(chuàng)口小而且美觀，而且切口在臍窩內(nèi)面，位置隱蔽，手術(shù)后看不見(jiàn)瘢痕，恢復(fù)快，而這一系列的優(yōu)點(diǎn)都達(dá)到了微創(chuàng)治療和美容的效果，極大滿(mǎn)足了家長(zhǎng)的心理需求。

［1］周正強(qiáng)，李功俊，商麗莉，等.單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎60 例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(4):922－923.

［2］蘇乃偉，李新寧，石群峰.腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎252臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23 (6):68－70.

［3］吳曄明.小兒外科［M］.第5 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:1532－1544.

［4］Semm K.Endoscopic appendectomy ［J］.Endoscopy，1983，15 (2):59－64.

［5］夏東亮，李慶浩，張麗華.小兒腹腔鏡治療小兒闌尾炎256例臨床分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4 (8):30－31.

［6］劉堅(jiān)，尹同治，付偉，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):610－611.