付 松，邵詩澤，榮曉玲，侯海濤，孫秀琛，劉海軍，王龍強，王 歡，黃相鵬，呂仁花

高位腰椎椎間盤突出癥是指L3/L4及其以上節(jié)段的椎間盤突出。其發(fā)生率較低，但壓迫馬尾神經(jīng)，臨床表現(xiàn)復雜，容易造成漏診、誤診，影響臨床療效。但隨著MRI 檢查日益增多，正確診斷率明顯提高。2006 年3 月～2008 年12 月本院采用經(jīng)椎間孔融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療高位腰椎椎間盤突出癥23例，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23 例，男14 例，女9 例;年齡為24～68 歲;病程5～20 個月，平均6.5 個月。其中L1/L25 例，L2/L38 例，L3/L410 例。有明顯外傷史者5例，無誘因緩慢發(fā)病18 例。臨床表現(xiàn)有下肢疼痛不適21 例;腰部疼痛19 例;只出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀9例，只出現(xiàn)股神經(jīng)癥狀10 例，同時有坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)癥狀3 例。間歇性跛行等椎管狹窄癥狀20 例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性12 例，直腿抬高試驗陽性8例。下肢肌力減退22 例，肛門括約肌功能障礙19例。下肢皮膚感覺減退9 例(超過單一神經(jīng)根損傷能解釋的)，單一神經(jīng)根損傷能解釋的下肢皮膚感覺減退14 例。膝反射減弱17 例，跟腱反射減弱12例。所有病例均行＞3 個月嚴格非手術(shù)治療無效。所有病例均攝腰椎正側(cè)位及過屈過伸位X 線片、CT檢查和MRI 檢查，表現(xiàn)為硬膜囊受壓，合并黃韌帶肥厚6 例。臨床癥狀、體征與影像學表現(xiàn)相符。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以L1/L2椎間盤突出癥為例，以L1/L2椎板間隙為中心后正中縱切口，長約8 cm。依次切開皮膚、皮下組織，切斷突出側(cè)椎旁肌肉在棘突上的止點，骨膜下剝離椎旁肌，顯露突出側(cè)L1/L2突間關(guān)節(jié)及橫突，于L1，2椎弓根各置入6.0 mm×45 mm 椎弓根螺釘1 枚(AO 椎弓根螺釘)。咬骨鉗咬除L1下關(guān)節(jié)突及L2上關(guān)節(jié)突上部，顯露椎間孔，用棉片推開靜脈叢并充分保護上下位神經(jīng)根，顯露椎間盤，摘除髓核組織，刮匙刮除殘余髓核組織和軟骨終板，顯露出骨性終板。將局部減壓的骨組織修剪為骨粒后植入椎間隙并夯實，選擇適合大小椎間融合器(Cage，內(nèi)部填有松質(zhì)骨)，將單枚Cage 斜行45°置入椎間隙，Cage 應過椎體后緣3 mm。C 形臂X 線機透視螺釘及Cage 位置滿意后鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，安放負壓引流并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素3 d，術(shù)后引流留置48 h，術(shù)后10～12 d 拆線，術(shù)后第2 周即可在腰圍保護下下床活動;腰圍保護3 個月，3 個月內(nèi)避免過度彎腰及負重，術(shù)后3 個月開始行腰背肌功能鍛煉。

1.4 評價標準

依據(jù)日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(29 分法)［1］進行評價，改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%。改善率≥75%為優(yōu)，≥50%且＜75%為良，≥25%且＜50%為可，＜24%為差，以優(yōu)+良計算優(yōu)良率。根據(jù)Schulte 等［2］的融合評價標準(骨橋形成、兩終板間骨的連續(xù)性、椎體間骨橋的骨小梁結(jié)構(gòu)及置入物周圍的透光性)將融合率分為:融合，3 個標準陽性;可能融合，2 個標準陽性;可能不融合，1 個標準陽性;假關(guān)節(jié)形成，置入物周圍出現(xiàn)透光帶。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間96～158 min，平均122.3 min，術(shù)中出血量為190～370 mL，平均284 mL。1 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷致腦脊液漏，術(shù)中未予處理，術(shù)后給以墊高床尾，平臥位切口摁壓，未出現(xiàn)腦脊液漏。1 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)患側(cè)大腿前面疼痛，考慮術(shù)中牽拉神經(jīng)根所致，給予靜脈點滴單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯(60 mg/d)2 周、地塞米松(5 mg/d)5d 后癥狀消失，術(shù)后第2 周佩戴支具下床活動，隨訪期間無癥狀加重或復發(fā)。均隨訪＞23 個月，腰背痛均明顯緩解，下肢疼痛均消失，下肢皮膚感覺減退9 例患者(超過單一神經(jīng)根損傷能解釋的)中8 例術(shù)后感覺障礙消失，另1 例有明顯改善;10 例肌力＜3 級患者中8例23 個月內(nèi)恢復至4 級，其余2 例肌力無明顯改善。術(shù)后23 個月時1 例可能不融合，融合率為95.8%，無融合器下沉等并發(fā)癥，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后23 個月時JOA 評分20～28 分，平均24.13 分。本組優(yōu)17 例(73.9%)，良4 例(17.4%)，可2 例(9.7%)，優(yōu)良率為91.3%。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 TLIF 治療高位椎間盤突出癥的意義

高位椎間盤是指L3/L4及以上節(jié)段的椎間盤突出，其臨床癥狀較為復雜，除可表現(xiàn)為一般椎間盤突出癥所出現(xiàn)的大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背的皮膚感覺改變外，還可能出現(xiàn)大腿前面、鞍區(qū)的皮膚感覺異常，還可能出現(xiàn)膝反射的改變，臨床易誤診。臨床診療過程中，如出現(xiàn)用單一的或2 根神經(jīng)根不能解釋的感覺或肌力改變，應考慮高位椎間盤突出的可能。高位椎間盤突出癥經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療后癥狀不能緩解，需行手術(shù)治療，但采取何種手術(shù)方案目前仍沒有統(tǒng)一的結(jié)論。與傳統(tǒng)的后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)相比，TLIF 對硬膜囊的襲擾較小，特別是無癥狀側(cè)，保留了無癥狀側(cè)椎旁肌、椎板、突間關(guān)節(jié)及黃韌帶等結(jié)構(gòu)。從椎間孔入路切除部分髓核組織后便可減輕硬膜囊腹側(cè)的壓力，直視硬膜囊的外側(cè)及腹側(cè)，隨著髓核組織的部分切除，壓迫硬膜及神經(jīng)根的椎間盤組織張力明顯減低，此時探查硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)，將明顯較少潛在的硬膜囊及神經(jīng)根損傷的風險，并能進一步從硬膜囊腹側(cè)去除突出椎間盤。因TLIF 手術(shù)椎間植骨床的準備是從椎體的后外緣開始的，到椎體前側(cè)的外緣，相當于椎體的最長徑，能用刮匙刮出較多的殘余髓核組織及軟骨終板，同時也能為Cage 的置入留下足夠的角度。

3.2 單側(cè)椎弓根螺釘固定

固定的目的是為了提供融合節(jié)段的穩(wěn)定，并最終達到椎間的骨性融合。如果內(nèi)固定強度不夠，就會導致螺釘?shù)乃蓜印嗔押图訇P(guān)節(jié)形成;但如果內(nèi)固定過于牢固，又會導致鄰近節(jié)段應力集中，加速鄰近節(jié)段退變。2003 年Shah 等［3］報道脊柱過度內(nèi)固定所造成植骨區(qū)的應力遮擋，使相鄰節(jié)段應力傳導發(fā)生改變，相鄰節(jié)段活動范圍代償行增加，應力增大，繼發(fā)了相鄰椎間盤損傷、小關(guān)節(jié)增生、應力遮擋節(jié)段的骨質(zhì)疏松、甚至因應力集中所導致鋼板、螺釘?shù)乃蓜?、斷裂，從而致椎間融合失敗。因此，適當?shù)膽ψ甸g融合起到有益的作用。何蔚等［4］通過生物力學實驗證實單側(cè)椎弓根螺釘固定剛度適中，對椎間融合能起到優(yōu)良的生物力學作用，融合節(jié)段能達到有效的穩(wěn)定性。夏才偉等［5］報道通過與雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合的對比，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合取得了相同的臨床療效，且縮短了手術(shù)時間及費用。王文軍等［6］對36 例單側(cè)下肢癥狀的腰椎退變患者性單側(cè)的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)，取得了94.4%的融合率。Deutsch 等［7］的臨床研究也證實了單側(cè)椎弓根固定的優(yōu)良效果。張建華等［8］采用單枚Cage 并單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥34 例，獲得了97.06%的椎間融合率。楊群等［9］采用單枚Cage 單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)取得了100%的椎間融合率。本組23 例患者均行單側(cè)椎間融合并單側(cè)椎弓根釘固定，保留了非手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突間韌帶、上下椎板及其間的黃韌帶等非骨性結(jié)構(gòu)，維持了椎間隙的高度。Suk 等［10］報道單側(cè)固定的剛度適中，分散了部分應力，減少應力遮擋，增加了融合節(jié)段的應力。

3.3 手術(shù)優(yōu)點及適應證

TLIF 聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療高位腰椎椎間盤突出癥具有不破壞健側(cè)結(jié)構(gòu)，較少的襲擾椎管內(nèi)環(huán)境，手術(shù)和住院時間短，內(nèi)固定費用低，能完全解除神經(jīng)壓迫的優(yōu)點。其能提供剛度適中的內(nèi)固定，滿意的椎間融合，減少術(shù)后瘢痕粘連的范圍，是治療高位腰椎椎間盤突出癥可供選擇的較好方法。但伴有雙側(cè)黃韌帶肥厚及雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄應視為本手術(shù)方案的禁忌證。

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