王延國，魯秀國，周忠水，翟貴亮，鄭燕平

胸腰椎后路手術(shù)是胸腰椎退行性疾病和椎體骨折最常用的術(shù)式之一［1］，傳統(tǒng)后路手術(shù)需進(jìn)行大范圍椎旁肌的剝離和牽拉，由此造成的椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配所導(dǎo)致的腰背肌無力和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥逐漸引起重視［2-3］，為了減少對椎旁肌的損傷，各種腰椎后路微創(chuàng)方法應(yīng)運而生。1968 年Wiltse 等［4］提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的入路用于腰椎的后外側(cè)融合和不需椎管減壓時的椎弓根置釘。本院2005 年6 月～2011 年12 月，利用后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前體位復(fù)位治療單純壓縮性胸腰椎骨折36 例，取得良好的療效，并與同期34 例傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路患者進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中采用后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定患者36 例(A 組)，采用傳統(tǒng)的骶棘肌剝離器切開內(nèi)固定患者34 例(B 組)，均為單純壓縮性胸腰椎骨折［5］，排除伴有神經(jīng)癥狀需行椎板減壓的患者，所有患者同一組醫(yī)生完成手術(shù)。A 組男20 例，女16 例;年齡為22～63 歲，平均41.6 歲;骨折部位T112 例，T1215 例，L112 例，L25 例，T11，121 例，T12、L11 例。B 組男22 例，女12 例;年齡為20～65 歲，平均42.2 歲。骨折部位T112 例，T1212 例，L110例，L28 例，T11，121 例，T12，L11 例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥位。A 組患者首先行體位牽引復(fù)位，由2 名助手分別牽引腋窩、雙踝并抬高，使脊柱呈過伸位牽引，手術(shù)者于傷椎棘突處按壓復(fù)位(見圖1)，用C 形臂X 線機透視見傷椎的壓縮和后凸成角畸形已經(jīng)大部分矯正(見圖2，3)。

圖1 體位牽引復(fù)位Fig.1 Position of traction reset

圖2 復(fù)位前Fig.2 Before the reset

圖3 復(fù)位后Fig.3 After the reset

作后正中切口，長7～9 cm ，A 組沿皮下向兩側(cè)游離至棘突兩側(cè)旁開1.5～2.5 cm 后切開胸腰筋膜，找出多裂肌、最長肌間隙，鈍性分離該肌間隙暴露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)(見圖4)，參照上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點的解剖標(biāo)志置入椎弓根釘，C 形臂X 線機透視確保螺釘位置滿意，安裝連接棒根據(jù)椎體壓縮情況適度撐開連接桿，術(shù)中透視確定椎體復(fù)位良好，鎖緊系統(tǒng)。B 組患者采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路，沿棘突向下剝離椎旁肌顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露椎弓根螺釘進(jìn)釘點，置入椎弓根釘、彎棒、上棒，撐開復(fù)位傷椎，鎖緊系統(tǒng)。2 組患者均未行后外側(cè)植骨。

圖4 椎旁肌間隙Fig.4 Vertebral side clerarance

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h 拔除引流管，應(yīng)用抗生素24～48 h。出院前復(fù)查X 線片。8 周后鼓勵患者在腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后3 個月再次復(fù)查X 線片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2 組手術(shù)均順利完成，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。2 組病例隨訪過程中X 線片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，在隨訪期結(jié)束時未出現(xiàn)脊柱高度明顯丟失、斷釘、斷棒和釘棒松動現(xiàn)象(見圖5)。

圖5 骨折術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.5 Postoperative roentgenographs

2 組隨訪5～24 個月，平均18 個月。手術(shù)后隨訪X 線片顯示內(nèi)固定無松動脫位、植骨已融合。從表1 可見平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量A 組明顯優(yōu)于B 組。Cobb 角矯正率、椎體塌陷矯正率2 組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［6］(見表2)，2 組患者各自手術(shù)前后疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2 組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A 組術(shù)后疼痛緩解明顯優(yōu)于B 組。

3 討 論

3.1 椎旁肌入路解剖特點

椎旁肌由多裂肌、髂肋肌及最長肌組成。其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起到穩(wěn)定脊柱的作用，起自上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突。學(xué)者普遍認(rèn)為多裂肌是由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支唯一支配。

3.2 椎旁肌間隙入路的優(yōu)點

傳統(tǒng)常規(guī)后入路手術(shù)需要剝離椎旁肌來暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點，手術(shù)時間長、術(shù)中出血較多。術(shù)中對雙側(cè)多裂肌的剝離和牽拉勢必會導(dǎo)致椎旁肌的缺血性損傷和失神經(jīng)的損傷，術(shù)后椎旁肌肉組織通過瘢痕與椎板愈合，破壞了正常的生理結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響了腰背肌的強度，導(dǎo)致部分患者術(shù)后頑固性下腰痛和腰背肌無力［7-9］。Wiltse 等［4］于1968 年首次提出經(jīng)多裂肌和最長肌肌間隙入路的后路手術(shù)入路，這種入路操作簡單，容易到達(dá)關(guān)節(jié)面和橫突。一系列臨床研究證實肌間隙入路可直接暴露上下關(guān)節(jié)突及外側(cè)的橫突，確定進(jìn)釘點，最大限度地減少對椎旁肌的剝離，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變;且可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血。椎旁肌間隙入路的優(yōu)點在于手術(shù)在生理性肌間隙中進(jìn)行，避免從椎板棘突上剝離椎旁肌，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎旁肌的退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生率［10］。

表1 2 組圍手術(shù)期各指標(biāo)比較Tab.1 Comparsion of perioperation period index between 2 groups

表2 2 組圍手術(shù)期疼痛VAS 評分Tab.2 Perioperation period VAS scores of 2 groups

3.3 手法復(fù)位的優(yōu)點

麻醉成功后患者全身肌肉松弛，通過過伸牽引體位復(fù)位，可以有效地恢復(fù)壓縮椎體的高度。椎弓根螺釘系統(tǒng)治療單純的椎體壓縮骨折效果良好，但容易出現(xiàn)壓縮椎體不能完全復(fù)位、畸形不能完全矯正等并發(fā)癥，特別是治療重度的壓縮骨折、爆裂骨折，若術(shù)中單純靠椎弓根螺釘系統(tǒng)的撐開作用復(fù)位，容易因局部受力集中而出現(xiàn)椎弓根側(cè)壁撕裂甚至螺釘拔出、術(shù)后螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥［11］，遺留不同程度的后凸畸形。本研究采取牽引過伸復(fù)位，首先將壓縮椎體復(fù)位，而不是單純靠術(shù)中釘棒系統(tǒng)來矯正畸形，然后再行固定，有效地避免了此類現(xiàn)象的發(fā)生。選擇麻醉后、手術(shù)開始前進(jìn)行復(fù)位是因為患者麻醉成功后全身肌肉松弛，避免了強行復(fù)位造成患者痛苦及因肌肉緊張而造成復(fù)位困難。本組患者在進(jìn)行體位復(fù)位后壓縮椎體已基本恢復(fù)高度，置入椎弓根螺釘后撐開鎖緊即可，不必單純依靠椎弓根螺釘撐開復(fù)位而造成釘?shù)罁p傷。

3.3 手術(shù)技巧及注意事項

麻醉成功后首先進(jìn)行牽引，然后過伸，借助前后縱韌帶的韌帶復(fù)位作用使椎體高度恢復(fù)，畸形矯正。

肌間隙入路的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位多裂肌和最長肌之間的間隙，一般在胸腰段棘突正中旁開2 cm 即為肌間隙?？捎檬种高M(jìn)行觸探，能明顯感覺此間隙的存在，或能看到肌肉間隙間存在的脂肪組織。鈍性向下分離，可觸及上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，肌間隙下即是上關(guān)節(jié)突與橫突交界處，可看到或觸及。用電凝有限剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)部分，切勿切開和破壞小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，以避免關(guān)節(jié)失穩(wěn)和退變。在腰段置入椎弓根釘時因為多裂肌在內(nèi)側(cè)的阻擋，形成自然的側(cè)傾角，置釘更準(zhǔn)確和順利。根據(jù)本組病例的經(jīng)驗，對于無需進(jìn)行椎管減壓者采用此法手術(shù)時間及出血量與傳統(tǒng)椎旁肌剝離組相比具有明顯優(yōu)勢，而且操作過程并不復(fù)雜，進(jìn)釘點容易確定，值得推薦。椎間隙入路未顯露椎板，因此對于術(shù)前影像學(xué)檢查顯示椎管內(nèi)骨塊入侵需行椎管減壓的患者應(yīng)慎用此入路。

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