竇以寶，羅學(xué)勤

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，脊柱骨折中的老年患者日益增多，已成為臨床上的常見(jiàn)現(xiàn)象和多發(fā)現(xiàn)象。由于老年人有骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方法治療易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)失效、椎體高度矯正丟失及再次出現(xiàn)后凸畸形等現(xiàn)象［1］。針對(duì)老年患者這些特點(diǎn)，本院2010 年10 月～2012 年3 月采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合膨脹型椎弓根釘固定治療老年胸腰椎骨折32 例，取得良好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年2 月～2012 年3 月，共收治65 歲以上胸腰椎骨折患者32 例，均合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，所選病例均無(wú)臨床神經(jīng)癥狀，全部病例均采用經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合膨脹型椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療(膨脹型椎弓根螺釘由山東威高骨科材料有限公司提供)。其中男14 例，女18 例;年齡為65～80 歲，平均68.4 歲。致傷原因:意外摔傷12 例，交通傷20 例。傷后至手術(shù)病程為2～7 d，平均2.8 d，所有患者均為新鮮骨折。術(shù)前均行雙能X 線骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)定，骨密度T 值均≤-2.5，平均值為-2.7，提示有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)AO 脊柱骨折分類(lèi)［2］:A1 型16 例，A2 型8 例，A3 型3 例，B1 型5例。單節(jié)段骨折:T113 例，T128 例，L23 例，L46 例，L54 例;雙節(jié)段骨折:T12、L13 例，T12、L25 例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取俯臥位，備C 形臂X線機(jī)。術(shù)前對(duì)抗?fàn)恳笙刃惺址◤?fù)位。根據(jù)骨折所在節(jié)段行后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露相應(yīng)椎體的棘突、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板及椎弓，用Magel 定位法或“人字嵴”定位法［3］確定傷椎及上下椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，用咬骨鉗咬除進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)，使用帶有刻度的椎弓根探測(cè)器穿過(guò)椎弓根進(jìn)入傷椎，術(shù)中均用C形臂X 線機(jī)透視確定進(jìn)釘方向及螺釘長(zhǎng)度。釘?shù)拦ソz后將慶大霉素浸泡的異體人工骨及自體骨混合后沿椎弓根植入傷椎內(nèi)，術(shù)中再次透視，傷椎內(nèi)骨量滿意后沿釘?shù)罃Q入膨脹型椎弓根螺釘(見(jiàn)圖1)，并放入膨脹內(nèi)芯。同樣方法于傷椎鄰近上下椎體擰入膨脹型螺釘，術(shù)中均行3 椎6 釘固定，然后上連接棒并適當(dāng)撐開(kāi)，待骨折復(fù)位滿意后擰緊頂絲，頂絲在擰緊過(guò)程中將內(nèi)芯推至螺釘前方并撐開(kāi)螺釘，達(dá)到膨脹螺釘作用。術(shù)中再次透視傷椎，復(fù)位滿意后行后外側(cè)植骨融合。術(shù)后刀口常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后1 個(gè)月帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免彎腰，6 個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)。

圖1 膨脹型椎弓根螺釘Fig.1 Inflating pedicle screw

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

本組32 例患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間平均3.0 h(2.4～4.0 h)，平均出血量420 mL(200～650 mL)，術(shù)后切口愈合情況均為Ⅰ/甲，均Ⅰ期愈合。無(wú)感染、發(fā)熱、傷口滲液等并發(fā)癥。術(shù)后所有患者均獲得12～24 個(gè)月的隨訪，平均16 個(gè)月，并攝X線片及CT 斷層掃描，以了解螺釘穩(wěn)定及骨融合情況，并參考Burkus 等［5］及Singh 等［6］的方法，制定螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合半定量評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估脊柱融合情況。螺釘穩(wěn)定性評(píng)價(jià):螺釘無(wú)松動(dòng)、移位，螺釘周?chē)切×褐旅転? 分;螺釘無(wú)明顯松動(dòng)、移位，但螺釘周?chē)切×合∈?，螺釘周?chē)霈F(xiàn)低密度區(qū)或透光帶為2 分;螺釘明顯松動(dòng)、移位或脫出、折斷，螺釘周?chē)g隙增寬，透光帶明顯，骨小梁明顯稀疏為1分。脊柱融合情況評(píng)價(jià):椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，連接上下椎體為完全融合，3 分;椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，但尚未連接上下椎體為部分融合，2分;椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁未見(jiàn)連續(xù)性骨小梁形成為未融合，1 分。術(shù)后不同時(shí)間螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評(píng)分情況見(jiàn)表1，結(jié)果顯示所有膨脹型椎弓根螺釘在椎體內(nèi)膨脹可靠，螺釘-骨界面密合性良好，所有膨脹螺釘均無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，無(wú)螺釘斷裂。X線及CT 檢查可見(jiàn)螺釘周?chē)⒆刁w間、傷椎及后外側(cè)骨性愈合良好。脊柱融合情況隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸完善。術(shù)后1 個(gè)月、12 個(gè)月VAS 評(píng)分、后凸Cobb 角及傷椎前后緣高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1 個(gè)月與12 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，疼痛明顯緩解，椎體高度無(wú)丟失(見(jiàn)表2)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

3 討 論

胸腰椎骨折是臨床中常見(jiàn)的損傷，占脊柱骨折的20%左右。隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)，治療手段取得很大進(jìn)展，目前經(jīng)后路椎弓根螺釘復(fù)位植骨內(nèi)固定治療可以從椎體三柱上進(jìn)行固定，具有三維復(fù)位和短節(jié)段固定的優(yōu)點(diǎn)，而且較前路手術(shù)操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，因而成為治療胸腰段骨折的主要手術(shù)方法。

老年患者因骨量丟失、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加以及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生脊柱損傷的概率更大。老年患者因其骨質(zhì)疏松及本身的其他特點(diǎn)，行傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入后易出現(xiàn)內(nèi)固定器械松動(dòng)、

骨折融合率低、復(fù)位丟失以及傷椎“空殼”等現(xiàn)象，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前研究表明影響椎弓根螺釘穩(wěn)定的核心要素為“釘-骨界面”強(qiáng)度，其強(qiáng)度大小取決于2 方面——螺釘結(jié)構(gòu)和釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)強(qiáng)度。臨床上螺釘直徑不夠、脊柱骨質(zhì)疏松、翻修或多次置釘?shù)染鶗?huì)導(dǎo)致“釘-骨界面”強(qiáng)度降低，目前臨床上解決方案也是圍繞這2 個(gè)方面進(jìn)行:一是改進(jìn)螺釘結(jié)構(gòu)，如采用膨脹型螺釘或更長(zhǎng)、更粗的螺釘;二是增加釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)強(qiáng)度，如向釘?shù)纼?nèi)灌注骨水泥類(lèi)材料、填塞骨質(zhì)等［7］。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)膨脹型椎弓根螺釘具有良好的固定穩(wěn)定性，尤其在骨質(zhì)疏松患者的治療中效果明顯優(yōu)于普通椎弓根螺釘［8-9］。本組病例使用膨脹型椎弓根螺釘固定傷椎，術(shù)后隨訪12～24 個(gè)月，平均16 個(gè)月，所有患者均獲得良好的脊柱融合，未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后取出內(nèi)固定器械者，通過(guò)取出螺釘內(nèi)栓，使膨脹螺釘回縮至正常直徑，從而取出螺釘，避免椎弓根爆裂而損傷神經(jīng)根。本組研究人員認(rèn)為膨脹型椎弓根螺釘具有良好的機(jī)械力學(xué)性能，其強(qiáng)度足以保證椎體完成融合而不出現(xiàn)松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象。

表1 術(shù)后螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評(píng)分Tab.1 Postoperative screw stability and spinal fusion score

表2 VAS 評(píng)分、Cobb 角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況Tab.2 VAS scores，Cobb’s angle and vertebral height restoration

圖2 L1 椎體壓縮性骨折患者影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a L1 vertebral compression fractures patient

椎體壓縮骨折后松質(zhì)骨壓縮，壓縮的骨小梁不能恢復(fù)到原來(lái)的空隙，形成“蛋殼樣”椎體，椎體內(nèi)空隙由纖維組織填充，這些纖維組織起不到軸向支撐作用，術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，活動(dòng)及負(fù)荷增加，可能會(huì)造成內(nèi)固定失敗，再次出現(xiàn)后凸畸形甚至神經(jīng)癥狀。生物力學(xué)研究也表明在脊柱后柱完整的情況下，脊柱支撐作用的80%依靠前柱和中柱［10］，如果不能及時(shí)重建前、中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)其強(qiáng)度，患者站立行走后將導(dǎo)致已撐開(kāi)的椎體高度丟失。應(yīng)力集中于椎弓根內(nèi)固定器械上，導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞性松動(dòng)或斷裂。經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，填充復(fù)位椎體內(nèi)的空隙以維持其前、中柱的高度及脊柱生理曲度，從而重建脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折早期愈合并達(dá)到預(yù)期效果，減少椎體骨折后“空殼”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，行傷椎椎體內(nèi)植骨可促進(jìn)骨折愈合，增加傷椎骨量，維持術(shù)后椎體高度，預(yù)防術(shù)后后凸畸形［11］。本組病例采用經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨，植入方向向前，椎體后方壓力較小，顆粒骨的彌散度低，進(jìn)入椎管的可能性小，本組病例中未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀，因此經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨是安全的。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合膨脹型椎弓根螺釘治療老年性胸腰椎骨折，既增加了椎體抗壓穩(wěn)定性，又加強(qiáng)了“釘-骨界面”的強(qiáng)度，可為傷椎提供即刻及長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，較好地解決了疏松性胸腰椎骨折中器械松動(dòng)、復(fù)位丟失、傷椎“空殼樣”變化及后凸畸形等現(xiàn)象的發(fā)生，是一種治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折安全、可靠、有效的治療手段。

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