易紅蕾，王傳鋒，王 飛，范建平，魏顯招，李志鯤，李 明

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指無(wú)明確病因，10 歲至骨骼發(fā)育成熟期間的青少年脊柱向側(cè)方彎曲＞10°的脊柱畸形，同時(shí)伴有矢狀面及軸切面改變。AIS 的發(fā)生率為1%～3%，其中僅10%需要醫(yī)療干預(yù)，其余的90%則只要密切觀察。支具是目前治療輕、中度AIS 的重要方法之一。目前治療AIS 的支具有很多種，包括Milwaukee 支具、Boston 支具、Wilmington 支具、Cheneau 支具、Charleston 側(cè)方型支具等。從軟硬度方面來(lái)看，這些都屬于硬支具，所有這些硬支具都對(duì)接受治療的患者的生活質(zhì)量有正面的影響。已有大量綜述對(duì)硬支具治療AIS 進(jìn)行了總結(jié)，本文就軟支具治療AIS 相關(guān)研究作一綜述。

1 Fischer 支具

軟支具似乎被遺忘已久。Fischer 最早于1876年描述軟支具在治療脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用［1］，如同作者描述，在彈力帶的幫助下，保持矯正行為以抑制彎曲進(jìn)展(見(jiàn)圖1)。不幸的是Fischer 支具沒(méi)有背面照流傳下來(lái)，但從圖片的前面照可以看出，通過(guò)軀干前側(cè)矯正帶的調(diào)整，治療原理似乎與現(xiàn)在的支具大致相同。

2 St.Etienne 支具和Olympe 支具

20 世紀(jì)80 年代晚期及90 年代早期，法國(guó)有學(xué)者報(bào)道了通過(guò)3 點(diǎn)壓力進(jìn)行矯形的軟支具，譬如St.Etienne 支具和Olympe 支具［2-3］，但這些沒(méi)有進(jìn)行更深入的詳細(xì)研究。

3 軟性Boston 支具

圖1 Fischer 支具Fig.1 Fischer brace

1992 年，Letts 等［4］將傳統(tǒng)的硬性Boston 支具材料改良成柔軟材質(zhì)，應(yīng)用在神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸患者上，能增加80%患者坐立的穩(wěn)定性。Leopando等［5］同樣認(rèn)為軟性Boston 支具能改善嚴(yán)重腦癱患者坐立穩(wěn)定性、控制頭顱異?；顒?dòng)等，而不造成對(duì)肺功能影響。目前尚未見(jiàn)報(bào)告將該軟性Boston 支具應(yīng)用在AIS 患者上。

4 Triac 支具

Veldhuizen 等［6］于2002 年報(bào)告了這新種型的軟體支具。TriaC 這個(gè)名字取自comfort，control，cosmesis，意即舒服，控制，美觀。它是一個(gè)橫向力系統(tǒng)，通過(guò)糾正前柱的向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)、后柱向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)來(lái)控制椎體的旋轉(zhuǎn)，在冠狀面與普通支具矯正效果類(lèi)似(見(jiàn)圖2)。該作者選取了35 例患者，Cobb 角平均26.5°，Risser 征0～2 度，平均年齡12.6 歲，隨訪3 年余，19 例患者繼續(xù)佩戴，9 例已發(fā)育成熟，側(cè)凸沒(méi)有進(jìn)展;7 例患者側(cè)凸加重，不得不手術(shù)。同一中心的作者［7］于2008 年報(bào)告了一個(gè)前瞻性的隊(duì)列研究，入選了63 例青少年患者，Cobb 角25°～40°，持續(xù)進(jìn)展，Risser 征0～1 度，女性月經(jīng)未初潮或初潮1年以?xún)?nèi)，隨訪1.6 年，冠狀面矯正率(22 ± 26)%，48 例成功，成功率76%，15 例失敗接受手術(shù)，該治療結(jié)果相比特發(fā)性側(cè)凸自然發(fā)展、未經(jīng)治療的情況明顯改善。但是該文并未述及佩戴時(shí)間，也未與其他硬性支具進(jìn)行對(duì)比，重復(fù)性較差。

圖2 TriaC 支具Fig.2 TriaC brace

同年，德國(guó)作者Zeh 等［8］報(bào)告選擇20 例AIS 患者，平均12.5 歲，腰凸Cobb 角平均26°，胸凸Cobb角平均25°，平均佩戴15 個(gè)月，每天22～23 h，發(fā)現(xiàn)腰凸Cobb 角矯正41%，胸凸Cobb 角矯正10%，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)矯正率增加的現(xiàn)象。其中有5 個(gè)患者平均進(jìn)展12°。所以該作者不推薦Triac支具應(yīng)用于胸凸或者雙凸的AIS 患者。

5 SpineCor 支具

20 世紀(jì)90 年代軟支具治療再次發(fā)展［9］。加拿大學(xué)者Coillard 等［10］于2000 年提出另一種軟支具SpineCor，但未進(jìn)行詳細(xì)描述，直到2003 年才首次報(bào)告［11］。SpineCor 支具包含1 個(gè)骨盆腰帶基座，繞過(guò)大腿及胯部，1 件棉質(zhì)的短上衣，4 條矯形的彈力帶(見(jiàn)圖3)。對(duì)于1 個(gè)右胸凸的患者，相對(duì)于雙肩逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胸椎，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)雙肩，下壓右肩，減少T1椎體偏移。該研究入選195 例6～14 歲的患者，Cobb 角15°～50°，Risser 征0～3 度，2 年隨訪，55%的患者矯正度數(shù)＞5°，38%的患者側(cè)凸無(wú)進(jìn)展，僅有7%的患者側(cè)凸加重＞5°。

該作者于2007 年［12］再次報(bào)告了一組前瞻性觀察研究，入選了170 例AIS 患者，10～15 歲，Risser征0～2 度，女性月經(jīng)初潮＜1 年，Cobb 角25°～40°，結(jié)果發(fā)現(xiàn)101 例患者獲得良好矯正或靜止;18例患者側(cè)凸進(jìn)展＞6°;39 例接受手術(shù)，手術(shù)患者中3例Risser 征0 度，33 例Cobb 角為30°～40°。因此，作者認(rèn)為對(duì)于處于風(fēng)險(xiǎn)中(第一性征，月經(jīng)初潮)的患者其治療效果一般。

圖3 SpineCor 支具Fig.3 SpineCor brace

2009 年，波蘭學(xué)者Szwed 等［13］報(bào)告了50 例患者佩戴SpineCor 支具后24 例矯正良好，14 例靜止，7 例進(jìn)展，5 例需要手術(shù)。

意大利學(xué)者Zaina 等［14］發(fā)現(xiàn)SpineCor 支具的療效介于硬支具與普通鍛煉之間。Coillard 等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)SpineCor 軟支具較自然進(jìn)展療效肯定，尤其是長(zhǎng)期隨訪效果更佳。除此之外，還有更多成功案例被報(bào)道［16-17］。

然而，另2 個(gè)獨(dú)立的前瞻性對(duì)照研究［18-19］顯示Coillard 等［9-12］提出的軟支具不如硬支具有效。Weiss 等［18］選擇12 例患者佩戴SpineCor 支具，配對(duì)年齡相仿、參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15 例患者佩戴Cheneau 硬支具，所有女性都未初潮。隨訪18 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11 例佩戴SpineCor 支具的患者進(jìn)展＞5°，不得不更換Cheneau 硬支具，而另一組無(wú)進(jìn)展。

研究［19］中，32 例患者佩戴SpineCor 支具，35例患者佩戴TLSO 支具，入選標(biāo)準(zhǔn)為:Risser 征≤2度，Cobb 角為25°～40°，＞10 歲。治療前2 組患者參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TLSO 組和SpineCor組無(wú)明顯差別。

另外，SpineCor 軟支具［10-12］在矢狀面上效果不令人滿意。Coillard 等提出的該軟支具對(duì)腰椎前凸沒(méi)有矯正作用。2008 年van Loon 等［20］指出常規(guī)支具應(yīng)用中會(huì)產(chǎn)生壓縮力使腰椎不穩(wěn)，矢狀面參數(shù)可影響脊柱側(cè)凸冠狀面矯正效果。其他調(diào)查、實(shí)驗(yàn)性研究或一系列病例均支持這些發(fā)現(xiàn)［21-22］。一如所見(jiàn)，若要提高軟支具在青春期急遽生長(zhǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期中的效果，關(guān)注矢狀面似乎相當(dāng)重要，這同樣適用于有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的人群。

6 USO 支具

如同F(xiàn)ischer［1］和Coillard［10-12］所描述的，冠狀面的矯正、腰椎前凸的增大可以通過(guò)設(shè)計(jì)一種新的軟支具來(lái)實(shí)現(xiàn)。在這種理念指導(dǎo)下，2007 年有學(xué)者報(bào)告了“通用脊柱側(cè)凸矯正器(universal spine orthosis，USO)”TM軟支具(見(jiàn)圖4)，但當(dāng)時(shí)并未被廣泛采用。

圖4 USO 支具Fig.4 USO brace

該新型軟支具使用了小塊板狀塑料固定元件取代了SpineCor 支具后方的矯正帶，這個(gè)固定元件適用于增大腰椎前凸，然后通過(guò)改變肩部和骨盆帶的張力，彼此對(duì)抗矯形的同時(shí)恢復(fù)矢狀面的平衡。這項(xiàng)改進(jìn)是為了改善冠狀面的矯形，并為被彈力帶壓迫的脊柱在矢狀面增加更大的矯正，以穩(wěn)定脊柱。

USO 支具可以為各種不同目的多途徑調(diào)整矯正帶，因此它在脊柱側(cè)凸治療外也可有其他用途。

然而，如同其他的在使用的軟支具，這個(gè)USO支具并不易調(diào)整，并且患者在日常的使用中也會(huì)感到困擾。因此軟支具進(jìn)一步發(fā)展而使其更易于調(diào)整和使用及實(shí)現(xiàn)3D 矯形十分必要。

7 SpinealiteTM支具

該軟支具由Weiss 等［23］設(shè)計(jì)(見(jiàn)圖5)，與SpineCor 支具有幾點(diǎn)不同:①矯正帶材料比SpineCor支具材料彈性差很多，短暫戴幾周后并不會(huì)失去張力，矯形力度保持較穩(wěn)定，而不像SpineCor 有不受限制的自由的移動(dòng)。②戴起來(lái)不如SpineCor 支具舒適，但考慮到矯形能力在支具治療結(jié)果中的關(guān)鍵性，舒適度的減少會(huì)帶來(lái)更加的矯形效果。③Fischer支具和SpineCor 支具采用了腹部和背部壓縮力，Spinealite 支具僅使用了1 個(gè)背部壓縮力使連接性區(qū)域(肩和大腿)的軀干中間(即胸腰連接處或上腰部)能維持腰椎前凸。這個(gè)在矢狀面上的矯正行為對(duì)于彎曲的矯正是很有益處［20］，因此該支具被譽(yù)為3D 脊柱側(cè)凸矯正的新支具。

圖5 Spinealite 支具Fig.5 Spinealite brace

Spinealite 支具根據(jù)脊柱側(cè)凸不同的分型進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于包括單胸彎在內(nèi)的所有彎曲模式，肩帶在胸彎凸側(cè)上收縮轉(zhuǎn)換至胸彎凹側(cè)。對(duì)無(wú)明顯腰彎的模式，支具骨盆部分的附件必須盡可能居中，而對(duì)于腰彎明顯的模式，支具骨盆部分應(yīng)偏向一側(cè)以抬高腰彎凸側(cè)的半骨盆。

雖然作者報(bào)告了一些成功的病例，但目前尚無(wú)沒(méi)有證據(jù)表明Spinealite 支具可以改善軟支具的治療效果，建議每12 h 輪換應(yīng)用新的軟支具和高矯正性硬支具，定期調(diào)控。同時(shí)建議廣泛實(shí)施如Borysov等［24］所述的鍛煉項(xiàng)目。

Fischer 支具，SpineCor 支具和Spinealite 支具的作用原理主要是物理治療途徑的矯正行為，而TriaC軟支具則使用標(biāo)準(zhǔn)的3 點(diǎn)壓力矯形系統(tǒng)，但只適用于一定的單彎曲。綜上所述，盡管部分文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于軟支具治療AIS 的成功案例，但醫(yī)師仍舊不能讓患者承受單獨(dú)使用軟支具治療的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榱硗庖恍┪墨I(xiàn)也報(bào)道了相反的結(jié)果和依據(jù)側(cè)凸模式使用限定型號(hào)的限制。希望在不遠(yuǎn)的將來(lái)，在加強(qiáng)骨科學(xué)、力學(xué)、材料學(xué)、生物學(xué)等多學(xué)科交叉融合的基礎(chǔ)上，更深刻的認(rèn)識(shí)AIS 進(jìn)展的力學(xué)因素，進(jìn)一步改進(jìn)軟體支具設(shè)計(jì)理念，尤其是新型的復(fù)合材料及3D打印技術(shù)的應(yīng)用，能夠快速模擬制作出真正的個(gè)體化的、更符合側(cè)凸生物力學(xué)的軟體矯正支具，使其成為治療進(jìn)展中AIS 的重要手段。

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