肖小兵，管振琪，刁詩光，邱建武，鄧建榮

(韶關市粵北人民醫(yī)院兒科，廣東 韶關 512026)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱隱匿型哮喘、咳型哮喘、過敏性咳嗽，是支氣管哮喘的一種特殊類型。其病機是由多種誘發(fā)因素如感染、嗜酸性粒細胞、過敏原導致肥大細胞等炎癥細胞被激活，細胞因子和釋放介質綜合作用的結果［1］。主要癥狀為慢性頑固性劇烈咳嗽，以干咳為主，雙肺聽診無哮鳴音，常在夜間或清晨發(fā)作并加重，是導致慢性咳嗽最常見的一種疾病，不及時治療往往發(fā)展為更嚴重的哮喘狀態(tài)。肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)已成為目前呼吸道感染的一種重要病原。研究顯示，有關MP 感染的報道逐漸增多，臨床癥狀加重，患者年齡范圍擴大，在臨床治療過程出現對大環(huán)內酯類抗生素耐藥性日趨嚴重。CVA 的治療方法較多，療效也不同。本研究采用吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特治療CVA，我們?yōu)榱颂骄緾VA 和MP 感染的關系，檢測了CVA 患兒的血清MP 特異性抗體，從而提高對MP 感染誘發(fā)CVA 的認識，提高診斷率，為CVA 的發(fā)病病因和臨床治療提供可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年6 月至2012 年5 月在我院兒科就診并接受治療的CVA 患兒86 例，所有病例均符合兒童咳嗽變異性哮喘防治常規(guī)的診斷標準［2］。其中男52 例，女34 例，年齡范圍為5～14 歲，平均年齡為(9.5 ±2.6)歲。

1.2 治療方法

治療方案:常規(guī)吸入布地奈德氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司;國藥準字H20030987)，1 毫克/次，2 次/天;加服孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司;國藥準字J20070070)，5～10歲5 mg，10 歲以上10 mg，每晚頓服，每月為1 個療程，共2 個療程。

1.3 研究指標［5］

1.3.1 肺通氣功能

先對患者的體重、身高進行測量，并根據年齡、性別來計算肺通氣功能正常值。采用S－980A(I)肺功能檢測儀來測量第1 秒末用力呼氣量(FEV1)，呼氣峰值流速(PEF)，1 s 末用力呼氣量百分比(FEV1%) = 實測值/預測值×100%，呼氣峰流速百分比(PEF%) = 實測值/預測值×100%，每項指標測量3 次，取平均值，要求測試前3 天不使用任何支氣管擴張劑。

1.3.2 患兒MP－lgM 測定

采用以顆粒凝集法使用日本富士制劑公司生產的試劑對采集的標本進行MP－lgM 測定。嚴格按照試劑盒說明書操作步驟的規(guī)定進行，滴度大于1∶80為陽性。陽性結果表明患兒受到MP 的感染。

1.3.3 療效評價標準

對治療后患兒療效評價分為痊愈、顯效、有效和無效。 (1)治療后患兒咳嗽癥狀完全緩解者，為痊愈; (2)治療后患兒咳嗽癥狀有顯著緩解，偶有咳嗽但不服藥也可緩解者，為顯效; (3)治療后患兒咳嗽癥狀有所改善，但還需繼續(xù)服藥，且對工作和生活有輕微影響者，為有效; (4)治療后患兒咳嗽癥狀沒有改善或惡化者，為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 治療前后肺通氣功能改善情況，見表1。

表1 86例患兒治療前后肺通氣功能變化比較()

治療后FEV1% 和PEF%，明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，結果表明吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特治療CVA，能明顯控制患兒臨床癥狀和改善肺通氣功能。

2.2 治療前后患兒MP－lgM 測定結果，見表2。

表2 治療前后患兒MP－lgM 測定結果

治療前患兒MP－lgM 的陽率為37.21%;治療后MP－lgM 的陽性率為10.47%，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01;Kappa =－0.156，P＜0.01)，結果表明，采用吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特治療MP－lgM 陽性的CVA 患兒，可有效的降低MP 的感染率，同時也證明咳嗽變異性哮喘與肺炎支原體感染存在相關性。

2.3 療效評價 見表3。

表3 療效評價表

從表3 可以看出，經吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特治療后CVA 患兒的總有效率可以到達91.9%，綜合表2 更加表明吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特治療CVA 患兒可有效緩解咳嗽，并抑制MP 的感染和惡化。

3 討 論

CVA 是一種潛在形式的哮喘，但臨床主要表現是長期咳嗽反復發(fā)作，而不是喘促哮鳴。CVA與典型支氣管哮喘的病理機制相同，都是以IgE 介導的、是以炎性介質、嗜酸性粒細胞為主的多種細胞及細胞因子共同參與的，以氣道高反應性及可逆性氣道狹窄為重要特征的氣道炎癥性慢性疾病。CVA 除遇氣候變化、冷空氣或上呼吸道感染等因素誘發(fā)或加重，此外，還會繼發(fā)在MP 感染后。研究表明，兒童慢性咳嗽的一個重要原因就是MP 感染，哮喘發(fā)病與呼吸道感染存在關系密切［3］。同時，病毒感染也是一個誘發(fā)哮喘的最重要因素，呼吸道感染的重要病原以病毒、肺炎支原體最為常見。當呼吸道受到感染時，呼吸道黏膜上皮細胞直接被病原體損傷，與此同時，病原體還能刺激機體產生具有特異性的IgE，病原體既是變應原又是感染原，進而誘發(fā)哮喘的發(fā)生發(fā)展。CVA 急性發(fā)作和長期難以緩解以及惡化的病因與病毒和MP 存在著很大關系。本研究顯示，治療前MP 感染率為37.21%，而治療后MP 感染率為10.47%，治療前CVA 患兒MP 感染率明顯高于治療后(P ＜0.05)，統(tǒng)計學上差異有顯著性。表明了CVA 的發(fā)病與MP作為小兒呼吸道感染的常見病原存在相關性。

目前MP 誘發(fā)CVA 的機制尚不十分明確?；緝A向于支原體直接侵入學說、免疫學發(fā)病機制和呼吸道上皮細胞吸附學說［4－5］。(1)MP 作為一種特異性抗原，通過速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應引起哮喘遲發(fā)相和速發(fā)相反應或雙相反應，引起IgE 介導氣道高反應性和氣道炎癥而導致CVA;(2)感染MP 后，MP 可在氣道上皮細胞中繁殖，以超抗原形式誘發(fā)巨噬細胞、淋巴細胞等炎性細胞浸潤。這些炎性細胞聚集并釋放多種生長因子及細胞因子，參與介導天然免疫，介導和調節(jié)特異性免疫應答，引起肺部血管周圍、氣道上皮部位的炎癥反應以及氣道重塑; (3)在呼吸道黏膜表面遭到MP 侵入后，通過頂端結構P1 蛋白(黏附裝置)黏附并固定在呼吸道的纖毛和上皮上。MP 致病和繁殖的前提條件就是MP 黏附于呼吸道上皮細胞上，多種代謝產物和細胞因子的釋放都是以黏附為基礎的，而在黏附過程中P1 蛋白具有重要作用，能促發(fā)核酸酶、過氧化氫介導的細胞毒性反應，致使呼吸道上皮細胞壞死、腫脹、脫落，氣道壁傳入神經裸露，對外界的刺激敏感性提高，可形成氣道高反應性。

綜上所述，CVA 與MP 感染有密切相關性，可能是誘導CVA 發(fā)生發(fā)展重要因素。對CVA 患兒應積極查病因，使其得到科學準確的診斷。MP 感染的CVA 患兒可采用常規(guī)吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合服用孟魯司特治療，盡量回避對患兒使用大環(huán)內酯類抗生素，以防不良反應及耐藥性的產生，若無效再給予抗MP 治療。

［1］謝懷珍，潘家華.小兒肺炎支原體感染的研究進展［J］.實用全科醫(yī)學，2008，6 (3):306－307.

［2］陳育智.兒童支氣管哮喘的診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:103－120.

［3］常健，魯繼榮，梁東，等.肺炎支原體、肺炎衣原體感染與兒童慢性咳嗽相關性分析［J］.臨床兒科雜志，2007，25 (6):439－441.

［4］Daian CM，Wolff AH，Bielory L，et al.The role of a typical organisms in asthma ［J］.Allergy Asthma Proc，2000，21(2):107.

［5］樓劍，許文兵.大環(huán)內酯類抗生素對慢性呼吸道疾病的免疫調節(jié)作用［J］.浙江醫(yī)學，2008，30 (2):196－198.