周影，趙勇，包淑平，齊玉玲

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染科;2.遼寧醫(yī)學(xué)院生化教研室;3.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121001)

中國是HBV 感染大國，母嬰傳播占HBV 感染的30%～50%［1］。新生兒聯(lián)合免疫阻斷乙肝母嬰傳播保護率達(dá)80%以上，但仍然有15%～20%免疫失敗，主要原因為宮內(nèi)感染［2］。慢性HBV 感染孕婦妊娠末期應(yīng)用HBIG，以期降低宮內(nèi)感染率，相關(guān)報道較多［3－5］，但結(jié)論不一。慢性HBV 感染者因病毒載量不同，宮內(nèi)感染機率不同［6］，HBIG阻斷效果不同。故本課題選擇高HBV 載量妊娠母親為研究對象，妊娠末期應(yīng)用HBIG，觀察嬰兒HBV 感染及保護性抗體產(chǎn)生情況，為HBIG 阻斷母嬰傳播、提高免疫效果尋找依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009 年1 月至2012 年5 月篩選高HBV 載量妊娠婦女139 例。年齡22～31 歲。入選條件:我院就診妊娠小于28 w;HBsAg、HBeAg 和(或)抗HBe 和抗HBc 陽性、HBV－DNA 定量≥1.0 ×107拷貝/mL，肝功正常;無產(chǎn)前并發(fā)癥及其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病，未使用其它抗病毒及激素類藥物;超聲顯示胎兒未發(fā)現(xiàn)異常;孕28 w 復(fù)查上述指標(biāo)均符合者。知情同意。隨機分觀察組79 例與對照組60 例，兩組孕婦年齡、民族、職業(yè)分布、孕產(chǎn)次、分娩時胎齡和分娩方式差異均無顯著性(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 評價方法 觀察組于妊娠28、32、36 w 肌肉注射HBIG200U，對照組妊娠期未予特殊處理。兩組新生兒出生后6 h 內(nèi)肌肉注射HBIg100U，0、1、6 月分別皮下注射重組酵母乙肝疫苗10 μg 全程免疫。兩組新生兒出生、7、12 個月齡外周靜脈采血，檢測HBV 血清學(xué)標(biāo)志 (雅陪ARCHITECT I2000 化學(xué)發(fā)光儀及試劑)、HBV－ DNA (ABI 7500 fast 實時定量PCR 儀及試劑)及肝功(瑞士羅氏全自動生化儀與試劑)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒HBV 感染:HBsAg、HBeAg和(或)抗HBe 和抗HBc 陽性;HBsAb 陰性;和(或)HBV－DNA 定量≥1.0 ×103拷貝/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 統(tǒng)計軟件，率比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒HBV 感染情況

2.1.1 新生兒出生時HBV 感染情況 觀察組79例中感染8 例，感染率為10.1% (8/79)，對照組60 例中感染19 例，感染率為31.7% (19/60)。觀察組HBV 感染率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能降低新生兒出生時HBV 感染率。

2.1.2 新生兒出生7 個月HBV 感染情況 觀察組79 例中感染7 例，感染率為8.9% (7/79)，對照組60 例中感染14 例，感染率為23.3% (14/60)。觀察組HBV 感染率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能降低新生兒出生后7 個月HBV感染率。

2.1.3 新生兒出生后1 年HBV 感染情況 觀察組79 例中感染7 例，感染率為8.9% (7/79)，對照組60 例中感染14 例，感染率為23.3% (14/60)。觀察組HBV 感染率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能降低新生兒出生后1 年HBV感染率。

表1 139例新生兒出生、7、12 個月HBV 感染情況(例，%)

2.2 新生兒抗HBs 陽性情況 觀察組79 例中抗HBs 陽性30 例，陽性率為38% (30/79)，對照組60 例中抗HBs 陽性4 例，陽性率為6.7% (4/60)。觀察組抗HBs 陽性率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表2)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能提高新生兒出生時抗HBs 保護率。

新生兒出生1 年抗HBs 陽性情況:觀察組79例中抗HBs 陽性61 例，陽性率為77.2% (61/79)，對照組60 例中抗HBs 陽性40 例，陽性率為66.7% (40/60)。觀察組抗HBs 陽性率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 對提高新生兒出生后1 年抗HBs 保護率無效。

表2 139例新生兒出生、12 個月抗HBs 陽性情況(例，%)

3 討 論

HBV 宮內(nèi)感染已經(jīng)成為新生兒免疫失敗的主要原因。發(fā)生HBV 宮內(nèi)感染的機制尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)［7］:從孕早期至足月分娩，胎盤HBV 感染有逐漸增加的現(xiàn)象;HBV 感染足月分娩胎盤從母面至胎兒面HBV 感染率有逐漸下降趨勢，但胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染卻逐漸增大。提示HBV 經(jīng)胎盤感染胎兒可能是通過細(xì)胞與細(xì)胞間傳遞方式實現(xiàn)的，即母血HBV 經(jīng)蛻膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞和(或)絨毛間隙直接感染絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞，然后進一步感染絨毛間質(zhì)細(xì)胞，最終感染絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞而造成胎兒宮內(nèi)感染。HBV 宮內(nèi)感染主要發(fā)生于孕晚期:HBV 攜帶孕婦的引產(chǎn)胎兒研究表明，胎肝中有HBVDNA 存在的胎齡大多在28 w 以后。孕晚期由于滋養(yǎng)層逐漸變薄形成絨毛—血管膜，使HBV 更易突破較薄的胎盤屏障。HBV 宮內(nèi)感染與母親的高病毒載量呈正相關(guān)［8］。

HBIG 是疫苗免疫健康人后采集的一種特異性高效價免疫球蛋白，主要成分為抗－HBs。臨床應(yīng)用廣泛，用于預(yù)防HBV 接觸后急性感染、肝移植后再感染及與疫苗聯(lián)合使用阻斷母嬰傳播。HBV感染孕婦孕期應(yīng)用HBIG 阻斷宮內(nèi)感染，依據(jù)主要機理為:HBIG 具有調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，促進Th1細(xì)胞活化、干擾素－ γ 及白介素－12 分泌作用，有利于母體HBV 清除，降低母血中的病毒載量，從而降低其穿越胎盤造成宮內(nèi)感染的可能性，降低胎兒HBV 感染率［9］;妊娠20 w 后，胎盤具有傳遞母體抗體給胎兒的功能［10］，此時應(yīng)用HBIG 可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，提高新生兒抵抗HBV 能力;HBIG 與HBV 形成抗原抗體復(fù)合物，通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，成為新抗原，打破新生兒HBV 免疫耐受，刺激機體重新產(chǎn)生抗體［11］。

降低HBV 宮內(nèi)感染率已成為提高HBV 母嬰傳播阻斷率的重要研究課題。以往研究病例選擇為慢性HBV 感染者，包括HBeAg 陽性和陰性。二者因病毒載量不同，傳播機率不同，降低了可比性及結(jié)果數(shù)據(jù)的可靠性分析。本課題選擇高乙肝病毒載量妊娠母親為研究對象，提高了可比性。結(jié)果顯示，高HBV 載量孕婦孕末期3 個月注射HBIG 降低了新生兒出生、7 個月和1 年時HBV 感染率，提高了HBV 母嬰傳播阻斷率，這與以往的研究結(jié)果相一致［12－13］;新生兒出生時觀察組抗HBs 檢出率顯著高于對照組(P ＜0.05)，提高了新生兒出生時抗體保護率，也表明胎兒在宮內(nèi)獲得被動免疫是減少HBV 感染的重要因素之一［14］。新生兒出生1 年觀察組抗HBs 陽性率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。說明對提高新生兒出生1年抗體保護率無效。也表明嬰兒出生后乙肝疫苗免疫成功率可能與兒童自身免疫力的強弱有關(guān)。提示嬰幼兒疫苗接種后要及時檢測，抗HBs 陰性者及時加強接種。

綜上所述，高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG可提高HBV 母嬰傳播阻斷率及新生兒出生時抗體保護率。

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