佟質(zhì)潔

(錦州石化醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

1 病例資料

患者女，32 歲，妊娠41 (+3)周，陰道少量流血3 小時(shí)入院，停經(jīng)早期無(wú)早孕反應(yīng)，孕中期自覺(jué)胎動(dòng)，活躍至入院時(shí)，孕期經(jīng)過(guò)順利。

即往史:月經(jīng)規(guī)律，適齡結(jié)婚，14 年前順產(chǎn)1 女嬰，產(chǎn)后出血，量約500～600 mL，輸血及對(duì)癥治療后愈，G2P1 人工流產(chǎn)1 次。

入院時(shí)查體:T:36 ℃、P:80 次/分、R:18 次/分、BP:110/80 mmHg。心肺理診無(wú)異常，妊娠腹型，腹圍106 cm，宮高35 cm，子宮高度加腹圍141 cm (＞140 cm)，胎兒頭位，未完全入盆，跨恥征可疑陽(yáng)性。胎心132 次/分，規(guī)律，可觸及宮縮，胎動(dòng)3～5 次/時(shí)，骨盆外測(cè)量正常。消毒后內(nèi)診:外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢、分泌物正常，宮頸軟，半消失，宮口開(kāi)1.5 cm，胎兒先露為頭，棘上3 cm，可觸及胎囊，胎兒大小約4000 g。

彩超示:胎兒頭位于恥骨聯(lián)合上方，雙頂徑9.5 cm，股骨長(zhǎng)7.8 cm，胎盤位于宮后壁，功能三級(jí)。

診斷:(1)G3P1 妊娠41 (+3)周、頭位;(2)先兆臨產(chǎn);(3)巨大兒。

入院后2 h 出現(xiàn)腹痛，持續(xù)30 s，間歇8～10 min。入院8 h 后宮縮無(wú)增強(qiáng)趨勢(shì)，并出現(xiàn)了胎心不規(guī)律，100～120 次/分，內(nèi)診宮口開(kāi)大3 cm，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)改善。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，連續(xù)硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一女活嬰，體重4100 g，阿普加評(píng)分10 分，羊水黃綠色，約300 mL，胎盤位于子宮后壁略下方。完整娩出后，宮縮欠佳，見(jiàn)子宮后壁下段尤其胎盤剝離面多處活動(dòng)出血，局部按壓，宮腔填紗布?jí)浩戎寡?，溫?zé)猁}水按摩子宮，子宮肌層注射縮宮素20 單位，宮內(nèi)置入卡孕栓1 枚，子宮肌層注射垂體后葉素6 單位，出血點(diǎn)局部縫合等措施后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。此時(shí)出血約600 mL，緊急輸血400 mL，選擇一號(hào)可吸收線。子宮后壁下段一針壓一針連續(xù)縫合子宮漿肌層(“捆綁式”縫合)，縫合長(zhǎng)度約占子宮下段后壁2/3，觀察20 min 無(wú)活動(dòng)出血，子宮復(fù)位后縫合子宮下段前壁切口，逐層縫合關(guān)腹。術(shù)后陰道血性惡露正常量。

2 討 論

2.1 子宮血液供應(yīng) 女性生殖器的血液供應(yīng)圖1［1］，主要來(lái)自子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

子宮動(dòng)脈:來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈支，沿盆壁下行，至闊韌帶基底部急向內(nèi)彎曲，在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平離子宮約2 cm處跨越輸尿管，達(dá)子宮側(cè)緣，分上下兩支，上支為主干，沿子宮側(cè)壁迂回上行，供血給子宮前后壁，在宮底分為卵巢、輸卵管及宮底三支;下支供血給宮頸、陰道上部及部分膀胱，與陰道動(dòng)脈吻合。

圖1 女性生殖器官主要血液供應(yīng)

2.2 產(chǎn)后出血處理辦法 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。而子宮下段剖宮產(chǎn)出血發(fā)生率1.6%～6.4%［2］，其常見(jiàn)原因:子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮動(dòng)靜脈損傷等。根據(jù)本例術(shù)中所見(jiàn)出血部位為子宮下段胎盤附著剝離處出血，故考慮與子宮下段收縮不良有關(guān)，雖經(jīng)各種促進(jìn)宮縮措施，仍不能達(dá)滿意止血，可能與子宮下段對(duì)催產(chǎn)素反應(yīng)敏感下降有關(guān)，藥物治療外的其他方法還有子宮按摩、熱鹽水紗布刺激、宮腔填塞紗布等，也并不能完全解決問(wèn)題，還有如B－Lynch［2］799－803縫合方法，雖有效，但適用于子宮體部?jī)?nèi)壁出血，對(duì)子宮下段出血并不是可靠的方法。我們采用“捆綁式”縫合，目前文獻(xiàn)報(bào)道不多，因靠近子宮動(dòng)靜脈部縫扎，可靠的暫時(shí)阻斷子宮血供(以后再靠局部血凝)，有效達(dá)到止血目的，避免了子宮切除，不失為一良好方法。捆綁縫合后，子宮血供經(jīng)觀察20 min 后，未見(jiàn)顏色改變。術(shù)后觀察陰道出血為正常惡露量，考慮子宮血供良好。所以認(rèn)為該方法可作為子宮下段出血的較好處理措施，具體價(jià)值還有待于更多病例觀察研究。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:9.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:799－803.