石利國(guó)

(天津市第四中心醫(yī)院急診外科，天津 300140)

近年來(lái)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呈上升趨勢(shì)臨床病例占所有外傷40%左右［1］，目前臨床多以采用較為復(fù)雜的目的性手術(shù)進(jìn)行治療，該方法難度大、操作繁瑣，加重患者內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定而耽誤救治時(shí)間造成死亡［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展重癥治療有了新的觀念，許多學(xué)者提出針對(duì)重癥腹部外傷患者給予損傷控制性技術(shù)［3］。該技術(shù)的目的是以快速控制病情為主，與目的性手術(shù)操作有所不同，相對(duì)簡(jiǎn)便，簡(jiǎn)便了初步處理，以控制出血為目的，血管修補(bǔ)為重點(diǎn)，多以引流、造瘺等為其常用方法，經(jīng)過(guò)一系列簡(jiǎn)單處理后關(guān)腹［4］。然后再實(shí)施生命征重建，生命征穩(wěn)定后進(jìn)行進(jìn)一步的目的性處理，為患者爭(zhēng)取到二次合理治療的機(jī)會(huì)，提高生存率［5］。本研究應(yīng)用此方法獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年1 月至2012 年6 月我院急診外科收治的急診重癥腹部外傷患者100 例，年齡18～77歲，平均46.1 歲，男55 例、女45 例，全部為腹部重癥傷，開(kāi)放性60 例，閉合性40 例，單純部位傷35 例、復(fù)合型65例、肝破裂20 例、脾破裂15 例、小腸破裂15 例、大腸15例、胃損傷10 例、胰腺損傷10 例、大血管損傷10、其它5例。APACHE II 評(píng)分評(píng)分均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組60 例(常規(guī)目的性手術(shù))、觀察組60 例(控制損傷技術(shù))。兩組患者年齡、性別、患病程度等無(wú)顯著性差異 (P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用目的性手術(shù)，觀察組采用控制損傷手術(shù)，具體操作:常規(guī)實(shí)行腹穿，床邊B 超等檢查項(xiàng)目;充分了解患者生命體征;開(kāi)放氣道;觀察呼吸，輸氧;記錄心率，建立靜脈通路，維持血壓，抗休克，積極術(shù)前準(zhǔn)備。充分考慮圍術(shù)期患者體溫下降、代謝性酸中毒及凝血障礙這三大要素。治療分為四步驟，首先剖腹探查清楚出血及損傷部位判定傷情，第二步對(duì)肝損傷患者，行局部褥式縫扎或紗墊填塞，迅速將深部動(dòng)脈性出血進(jìn)行紗墊填塞止血，脾破裂的患者進(jìn)行脾切除術(shù)，腸破裂行單純縫合術(shù);十二指腸破裂的患者進(jìn)行十二指腸憩室化。處理污染位，對(duì)破損部位進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)可選擇引流、造瘺等常用方法，快速閉合腹腔，縫合方法可為減張縫合等。第三步手術(shù)操作完成后將患者入外科ICU 病房中進(jìn)行復(fù)蘇，保護(hù)好血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善內(nèi)環(huán)境，緩解代謝紊亂，控制癥狀惡化，記錄體溫等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的平均統(tǒng)計(jì)值，以分析一段時(shí)期內(nèi)的體征指標(biāo)變化。直至患者相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)無(wú)異常后才能實(shí)施針對(duì)性目的性再手術(shù)治療。第四步再手術(shù)操作，患者生命體征好，體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒也得到改善后，行確定性治療，在監(jiān)測(cè)2～3 d 內(nèi)進(jìn)行。術(shù)中需將填塞取出，進(jìn)行創(chuàng)面的深部治療，并恢復(fù)胃腸道生理結(jié)構(gòu)，針對(duì)創(chuàng)傷特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，如造瘺術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、切除術(shù)等。后再次手術(shù)永久關(guān)閉腹腔。對(duì)照兩組患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后1～3 d APACHE II 評(píng)分生理評(píng)分、體溫(T)、pH 值、凝血酶原時(shí)間(PT)、激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1～5 d APACHE II 評(píng)分生理評(píng)分、體溫(T)、pH 值、凝血酶原時(shí)間(PT)、激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)比較()

2.2 兩組治療后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

腹部創(chuàng)傷是較為嚴(yán)重的損傷類型之一，救治不及時(shí)就會(huì)進(jìn)入休克—代謝性酸中毒一低體溫，凝血功能障礙的惡性循環(huán)中，死亡率較高，腹部損傷因出血量大而迅速并常伴有急性腹腔感染，所以救治過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜緊迫，及早明確診斷對(duì)及采用合理的治療方式是搶救之重點(diǎn)［6］。近年來(lái)學(xué)者提出應(yīng)用損傷控制性技術(shù)，對(duì)于改善患者凝血功能障礙和代謝性酸中毒有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。該方法將急救手術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)化，以控制出血、感染、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為目的。多選擇填塞、引流、造瘺等常用方法，經(jīng)過(guò)一系列簡(jiǎn)單處理后，將患者送至ICU 病房中實(shí)施復(fù)蘇［7］。為了增加患者在再次治療中的生存可能性，減少血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，減少患者的致死并發(fā)癥，最后為確定行目的性手術(shù)治療［8］，如修復(fù)重建，恢復(fù)胃腸道生理結(jié)構(gòu)，并探查腹腔內(nèi)微小創(chuàng)傷，防止遺漏［9］。本研究顯示兩組術(shù)后1～3 d APACHE II 評(píng)分生理評(píng)分、體溫(T)、PH 值、凝血酶原時(shí)間(PT)、激活部分凝血酶原時(shí)間 (APTT)比較 (t = 5.22、5.45、6.12、5.66、5.78，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);兩組治療后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(χ2=6.65、6.77，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。綜上所述，損傷控制性技術(shù)改變了嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療結(jié)局，在治療上有很大程度的提高，使此類患者的治愈率上升、死亡率降低，但是并非所有患者都適應(yīng)此類手術(shù)，如果是受傷時(shí)間較短、損傷情況較輕、單一器官受損、最重要的是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者還是應(yīng)該進(jìn)行目的性手術(shù)治療，以免增加患者多次手術(shù)所帶來(lái)的痛苦，不僅在治療費(fèi)用上增加還會(huì)造成簡(jiǎn)單情況復(fù)雜化，因此一定嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，控制性損傷技術(shù)只適用于那些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，可有力的控制患者病理生理學(xué)的改變，提高患者存活率則優(yōu)先于目的性手術(shù)，這一技術(shù)理念應(yīng)在學(xué)流動(dòng)力學(xué)紊亂的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中合理應(yīng)用［10］。

［1］Fabian TC.Damage control in trauma:laparotomy wound management acute to chronic ［J］.Surg Clin N Am，2007，87(1):73－93.

［2］Trunkey DD.Hepatic trauma:contemporary management ［J］.Surg Clin N Am，2004，84 (2):437－450.

［3］李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27 (1):28－32.

［4］王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略—損傷控制性手術(shù)［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2006，19 (3):55.

［5］Miglietta MA，Moore JA，Bernstein MP，et a1.Hepatic artery transection after blunt trauma:case presentation and review of the literature ［J］.J Pediatr Surg，2006，41 (9):1604－1606.

［6］Strong RW，Ly'nch Sv，Wall DR，et a1.Anatomic resection for severe liver trauma ［J］.Surgery，2008，123 (3):251－257.

［7］華積德.損傷控制外科理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷救治中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22 (5):321－323.

［8］睿武，何發(fā)群，田伏洲.損傷控制剖腹術(shù)治療嚴(yán)重胰腺損傷19 例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22 (5):327－330.

［9］魯海江，鎮(zhèn)萬(wàn)新.外固定支架—行損傷控制性治療在創(chuàng)傷骨科修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14 (26):4874－4877.

［10］吳雪暉，羅飛，謝肇，等.應(yīng)用損害控制策略治療下肢多發(fā)性骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11 (6):507－511.