夏 天，董雙海，田紀(jì)偉，王 雷，趙慶華

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種臨床常用的介入下椎體強化手術(shù)。這項由法國醫(yī)生Galibert 等［1］在1987 年開始開展方法，最早即是用于椎體血管瘤的治療。目前仍是治療椎體血管瘤安全有效的微創(chuàng)方法。保證PVP 手術(shù)成功的第一要素是準(zhǔn)確定位和穿刺，這一點在下胸椎及腰椎較易實現(xiàn)。而上胸椎椎弓根狹小、致密，血管瘤椎體的輪廓又與正常椎體并無太大區(qū)別，且由于肋弓在透視圖像上存在對椎體及椎弓根的遮擋而導(dǎo)致觀察不清，定位和穿刺存在一定的難度。因此應(yīng)用PVP 治療上胸椎椎體血管瘤時要特別重視定位和穿刺的步驟。2009 年1 月～2010 年12 月，本院應(yīng)用PVP 治療了12 例上胸椎椎體Ⅱ型血管瘤患者，現(xiàn)將初步治療結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2009 年1 月～2010 年12 月，本院應(yīng)用PVP 治療上胸椎(T1～6)椎體血管瘤12 例。其中男性3 例，女性9 例;年齡32～63 歲，平均51.3 歲。所有患者均主訴不同程度的胸背酸痛，病程4～15 個月，平均8.7 個月。查體并無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，6 例患者有上胸段叩痛，所有患者均無神經(jīng)受損表現(xiàn)。術(shù)前胸背疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［2］為2.17±0.94;術(shù)前Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［3］為68.33±19.45。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者均行胸椎MRI 檢查，見病變椎體內(nèi)T1加權(quán)像偏高的混雜信號或均勻的等信號、T2 加權(quán)像高信號的病灶，邊緣較清晰，部分患者行胸椎CT 檢查，可見病灶內(nèi)呈“火柴束樣”改變，影像檢查均未發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫征象。通過術(shù)前檢查確認單椎體血管瘤10 例，雙椎體血管瘤2 例，2 個節(jié)段中均有1 個為上胸椎。以上胸椎節(jié)段計，血管瘤分布節(jié)段為:T22 例，T31 例，T43例，T53 例，T63 例。根據(jù)病變的臨床和影像特點進行分型均為Ⅱ型。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉及C 形臂X 線透視機全程監(jiān)視下完成。患者取俯臥位，腹部懸空。胸椎正位影像上確定病椎椎弓根投影點并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪無菌巾，將穿刺針針尖鉆至椎弓根投影的外上緣，一般左側(cè)10 點鐘，右側(cè)2 點鐘位置。捶擊法進針，當(dāng)針尖超越椎弓根影中線并接近其內(nèi)側(cè)緣時將調(diào)整為側(cè)位，進針至針尖超過椎體后壁2 mm 時停止。拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入工作套管，其前端應(yīng)位于椎體后緣皮質(zhì)前方2 mm 處或到達預(yù)計病灶所在位置。椎體內(nèi)取活檢，通過骨水泥套管向病灶內(nèi)灌注骨水泥，估計病灶填充完畢后停止灌注。本組12 例共14 個椎體均行單側(cè)穿刺，根據(jù)病灶大小，上胸椎12 個椎體注入骨水泥2.0～3.5 mL。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，手術(shù)器械由上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司提供。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3 d、3 個月、6 個月及以后每1～2 年攝胸椎X線片，觀察骨水泥填充情況并評估血管瘤是否復(fù)發(fā)。記錄手術(shù)后2 周及每次隨訪時胸背痛VAS 評分和 ODI。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

12 例患者均順利完成手術(shù)，2 例患者出現(xiàn)椎旁靜脈骨水泥栓塞，均未出現(xiàn)肺栓塞及神經(jīng)損害。病理檢查均未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞。12 名患者均獲得隨訪，隨訪時間6～20 個月，平均11.8 個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎體血管瘤復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后2 周胸背疼痛VAS 評分為0.42±0.52，ODI 為17.41 ±23.55，末次隨訪時胸背疼痛VAS 評分為0.33 ±0.49，ODI 為9.35 ±13.30，與術(shù)前相比評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

脊柱血管瘤是一種常見的原發(fā)性脊柱腫瘤或瘤樣病變，在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率超過10%［4］。脊柱血管瘤的發(fā)生率隨著年齡增大而增加，偏好發(fā)生于女性［5］。脊柱血管瘤最常見發(fā)生于椎體，多數(shù)患者沒有癥狀，常在因其他原因檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。少部分患者可以造成疼痛，隨著瘤體的增大和侵襲，可以導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根的壓迫，或在輕微暴力下發(fā)生病理性骨折。

椎體血管瘤在MRI 上表現(xiàn)為T1 加權(quán)像均勻等信號或稍高混雜信號、T2 加權(quán)像高信號病灶［6］，是與其他椎體腫瘤不同的主要特征。CT 橫斷面可見“火柴束樣”改變，又稱為“Polka Dots”，在X 線片上呈現(xiàn)“柵欄”改變。

按照患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可以將椎體血管瘤分為4 個類型:Ⅰ型，侵襲性征象陰性，無癥狀的椎體血管瘤;Ⅱ型，無侵襲性征象的影像學(xué)表現(xiàn)而存在疼痛的椎體血管瘤;Ⅲ型，具有侵襲性征象的影像學(xué)表現(xiàn)而無Ⅰ型臨床征象的血管瘤;Ⅳ型，既有侵襲性影像學(xué)表現(xiàn)又有明顯臨床癥狀的血管瘤。

侵襲性椎體血管瘤(Ⅲ型、Ⅳ型)常常導(dǎo)致硬膜受壓及神經(jīng)損害，復(fù)發(fā)率較高，常常需要栓塞及外科治療［7］，治療方案較為復(fù)雜和不確定［8］，不是單純PVP 治療的最佳適應(yīng)證。對于尚未造成脊髓或神經(jīng)根受壓且脊柱穩(wěn)定性較好的侵襲性血管瘤，可以在瘤體內(nèi)無水酒精滅活的基礎(chǔ)上行骨水泥填充。筆者認為伴有疼痛的椎體血管瘤(Ⅱ型)更適合PVP 治療。PVP 是改善椎體血管瘤患者疼痛的有效方法，特別適合沒有神經(jīng)損害者［9］，而且操作微創(chuàng)、方便、迅速，亦能維持長久有效［10-11］。也有學(xué)者應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)治療無骨折的痛性椎體血管瘤［12］，而即使發(fā)生了骨折，只要沒有神經(jīng)損害，亦可行PVP 治療［9］。

椎體血管瘤最常見的發(fā)生節(jié)段位于下胸椎和上腰椎，發(fā)生于上胸椎者較為少見。與下胸椎和腰椎相比，上胸椎的椎弓根明顯狹小，椎管空間也較小，穿刺較為困難;胸椎同節(jié)段肋骨頭對穿刺進針點也有不同程度的遮擋，這一特點在上胸椎尤為顯著［13］，更進一步增加了穿刺的難度。國人的T1～8椎弓根-肋單位橫徑(12.97～18.88mm)明顯大于椎弓根橫徑(5.03～8.67 mm)［14］，當(dāng)椎弓根過于狹小或致密而不能順利穿刺時，可以經(jīng)椎弓根外穿刺以安全地實施PVP。術(shù)前CT 測量可以為進針方向提供一定的參考，但術(shù)中良好的透視才是保證準(zhǔn)確穿刺的根本。

為盡可能減少失敗及手術(shù)并發(fā)癥，在操作時要充分考慮到上胸椎的解剖特點:①根據(jù)胸椎的矢狀面排列調(diào)整正位透視角度，爭取調(diào)整至“一線影”，即病椎上下終板呈1 條直線，并反復(fù)核對病椎節(jié)段。因為肋骨會對胸椎側(cè)位的觀察造成很大的干擾，正位透視顯得尤為重要。②上胸椎椎弓根尺寸較小，穿刺針穿入后并不容許過多調(diào)整，應(yīng)使用錘擊進針的方法，并盡可能一次成功;C 形臂透視機的透視角度可作為穿刺的參考，以椎弓根內(nèi)壁投影為參照，斜向透視引導(dǎo)穿刺是一種較好的單側(cè)胸椎椎體穿刺方法［15］。③椎體血管瘤常偏心生長，內(nèi)部沒有骨小梁阻隔，骨水泥一旦注入瘤體內(nèi)，很容易彌散至整個瘤體，因此一般單側(cè)灌注即可，灌注量也因瘤體大小而不同。

PVP 治療椎體血管瘤骨水泥椎體外滲漏發(fā)生率約為12.5～16.7 %［10-11，16］，少量的骨水泥滲漏亦不影響椎體成形術(shù)的手術(shù)效果［17］。本組患者中2 例(16.7%)出現(xiàn)了椎體外靜脈的骨水泥滲漏，與文獻報道類似，也未引起不良后果。據(jù)王文曄等［18］報道，術(shù)中建立工作通道后可應(yīng)用造影劑先行灌注，如出現(xiàn)滲漏，應(yīng)用“漸進性灌注”方法可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

對于Ⅱ型上胸椎椎體血管瘤，PVP 治療能夠緩解患者的腰背胸背疼痛，是一種有效而安全的微創(chuàng)方法;治療也同時阻止了病情的進展，避免患者今后產(chǎn)生骨折、神經(jīng)損害等嚴重并發(fā)癥并遭受更大的手術(shù)創(chuàng)傷［19］。但是治療時一定要注意上胸椎的解剖特點，增加治療的成功率，減少并發(fā)癥。

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