姚怡,陸焱垚,裴建,劉慧榮,崔云華,王曉梅,陳宇杰,宋毅,蘇肇家

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陸瘦燕治療慢性關(guān)節(jié)痛學(xué)術(shù)思想探析

姚怡1,陸焱垚1,裴建1,劉慧榮2,崔云華2,王曉梅2,陳宇杰1,宋毅1,蘇肇家1

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

陸瘦燕為滬上著名針灸學(xué)家,少時(shí)學(xué)醫(yī),秉承父業(yè),在中醫(yī)各科疾病中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),對(duì)慢性關(guān)節(jié)痛的診治有獨(dú)到見解,其特點(diǎn)是緊遵《內(nèi)經(jīng)》宗旨,注重切診,手法多樣,循經(jīng)選穴結(jié)合整體辨證用穴,結(jié)合后世醫(yī)家的觀點(diǎn),總結(jié)出自己的一套理論和經(jīng)驗(yàn),并靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐中,對(duì)臨床具有很大的指導(dǎo)意義。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);針灸學(xué)家;陸瘦燕;關(guān)節(jié)痛;針刺補(bǔ)瀉

陸瘦燕(1909—1969),上海昆山人,是現(xiàn)代滬上針灸大家,在臨床、教育方面均做出了杰出的貢獻(xiàn)。他的生父是在民國(guó)時(shí)期被譽(yù)為滬上“神針”的針灸大師李培卿,陸老少時(shí)隨父學(xué)醫(yī),敏而好學(xué),遍覽典籍,后秉承父業(yè),懸壺滬上,曾被香港大公報(bào)譽(yù)為“針灸大王”。

慢性疼痛是針灸治療的一大重要范疇,近10年來備受關(guān)注,通常是指發(fā)病緩慢或急性疼痛因種種原因疼痛持續(xù)1個(gè)月以上,或超過正常治愈時(shí)間,或疼痛緩解后數(shù)月至數(shù)年又復(fù)發(fā)者[1],而慢性關(guān)節(jié)痛更是其中的主要病種,可歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。陸老還專門著有《痹病的針灸治療》一文,深刻論述了痹證的中醫(yī)診斷和針灸治療,并在治療此類疾病中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),觀其醫(yī)案,有不少慢性關(guān)節(jié)痛類疾病的診治。現(xiàn)就陸老治療慢性關(guān)節(jié)痛類疾病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析,以期對(duì)臨床有所啟發(fā)。

1 詳論病因病機(jī),緊扣《內(nèi)經(jīng)》宗旨

縱觀陸老現(xiàn)存醫(yī)案,陸老所治慢性關(guān)節(jié)疼痛類疾病大致相當(dāng)于現(xiàn)代風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎及各類頸、腰、膝骨關(guān)節(jié)病等,均可歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇。

陸老認(rèn)為凡是氣機(jī)閉塞不通的疾病均可稱為“痹證”,并對(duì)經(jīng)脈痹阻,氣血不通,從而在局部關(guān)節(jié)、筋肉、皮膚等處出現(xiàn)疼痛酸麻、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀的疾病做了詳盡的闡述。陸老在整理總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《中藏經(jīng)》、《諸病源候論》、《濟(jì)生方》、《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》、《醫(yī)學(xué)正傳》等多部醫(yī)學(xué)著作關(guān)于痹證的論述后,認(rèn)為痹證發(fā)生的原因有六,一為起居失調(diào),勞傷氣血而至經(jīng)脈空虛,外邪乘機(jī)入侵;二為涉水冒寒、汗出當(dāng)風(fēng)、坐臥卑濕之地,感風(fēng)寒濕邪;三為酒漿無度、失饑傷飽,痰濕內(nèi)生而流注經(jīng)絡(luò);四為嗜欲不節(jié),精血耗傷,血不養(yǎng)筋;五為七情郁結(jié),氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)痹阻;六為跌仆挫閃,瘀血滯凝,由外傷而轉(zhuǎn)成。上述六因均致經(jīng)絡(luò)壅塞、血?dú)獠缓?于是經(jīng)氣不達(dá),而致痹病[2]。

關(guān)于痹證的分型,陸老主要以《內(nèi)經(jīng)》中的論述為主,結(jié)合后世醫(yī)家的補(bǔ)充,根據(jù)不同分類方法歸納出痹證的分類,有按病因分為“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“熱痹”,按疼痛時(shí)游走情況分為“周痹”、“眾痹”,以受邪組織分為“皮痹”、“肉痹”、“脈痹”、“筋痹”、“骨痹”,以特征分類有“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”、“環(huán)跳風(fēng)”、“腿股風(fēng)”、“鞋帶風(fēng)”、“草鞋風(fēng)”、“漏肩風(fēng)”、“曲池風(fēng)”、“陽池風(fēng)”、“雞爪風(fēng)”、“頰車風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“胡桃風(fēng)”、“腰痹”[2]。而其中“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“筋痹”、“骨痹”、“鶴膝風(fēng)”、“環(huán)跳風(fēng)”、“腿股風(fēng)”、“鞋帶風(fēng)”、“草鞋風(fēng)”、“漏肩風(fēng)”、“曲池風(fēng)”、“陽池風(fēng)”、“雞爪風(fēng)”、“頰車風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“腰痹”多屬于慢性關(guān)節(jié)痛。

關(guān)于痹證的預(yù)后,陸老臨床所見與《內(nèi)經(jīng)》所論相符,即“新病邪淺易治,久病邪深難治”[2]。在關(guān)節(jié)炎的診治中,陸老亦認(rèn)為“關(guān)節(jié)炎有急慢性之分。急性有熱度,慢性無熱度,急性其發(fā)也暴,其癒也速,慢性其發(fā)也遲,其癒也緩?！盵2]

2 臨證注重切診

陸老在治療慢性關(guān)節(jié)痛的臨診辨證中,十分注重切診。陸老認(rèn)為切診包括切脈,接觸皮部和經(jīng)脈、腧穴[3],而一般痹證的治療,必須在針刺之前先運(yùn)用切診,以指導(dǎo)針刺的選穴和補(bǔ)瀉手法。主要分為兩種方法,其一是切按經(jīng)脈、腧穴部位,即“審視經(jīng)脈的虛實(shí)和絡(luò)脈的血結(jié)現(xiàn)象,脈虛而空陷者需用補(bǔ)法,寒凝而氣不通者需用溫灸或溫運(yùn)的方法,其筋和脈契急者,必須用針引導(dǎo)其氣使之縱緩,絡(luò)脈郁血者必刺絡(luò)出血”?！鹅`樞·經(jīng)筋》:“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸?！标懤险J(rèn)為這一條文闡述了治療筋肉的痹痛病,可取用壓痛點(diǎn)做為施治腧穴的原理[2]。對(duì)于背部膀胱經(jīng)和督脈的切診,陸老的手法是用右手拇指緊貼于患者棘突左側(cè)或右側(cè),施以適當(dāng)?shù)膲毫?一般先從十二胸椎向十一胸椎方向推,再由尾椎向腰椎方向推壓,正常人脊椎排列整齊,無壓痛[2]。其二是切脈,陸老根據(jù)臨床情況歸納了痹證的脈象,浮緩為風(fēng)邪偏勝,浮數(shù)為風(fēng)熱,浮緊為風(fēng)寒,浮濡為風(fēng)濕,浮緊兼數(shù)為寒邪化熱,洪大而數(shù)為濕熱,細(xì)而兼數(shù)為陰虛火旺,細(xì)而兼濡為氣血兩虧,弦而滑為挾痰之證。例如陸老早年治療一環(huán)跳痛患者,該患者為年輕女性,環(huán)跳痛風(fēng)二月,臥而不能轉(zhuǎn)側(cè),眾醫(yī)認(rèn)為骨疽,束手無策,陸老切其脈,脈濡緩,切其痛處,深按反不覺痛,便排除骨疽(若骨疽深按必痛),辨為風(fēng)濕阻襲,氣機(jī)窒滯。予刺居髎、環(huán)跳、風(fēng)市、中瀆、陽關(guān)、陽陵泉、陽交、外丘,以舒足少陽之氣,瀉風(fēng)濕而利樞機(jī),使陽和重振,以散寒凝,共治療十余診而癒[3]。

3 循經(jīng)局部取穴結(jié)合整體辨證選穴

陸老治療慢性關(guān)節(jié)痛,其選穴主要遵循《素問·痹論》中“循脈之分,各有所發(fā),各隨其過,則病疹也”的觀點(diǎn),“視病變所在,沿著經(jīng)脈所過,循經(jīng)選穴”,并根據(jù)患者具體情況,選用一些局部穴位。如治療一鶴膝風(fēng)患者,予“針風(fēng)市、陽關(guān)以舒膽經(jīng),膝關(guān)、曲泉以舒肝經(jīng),血海、陰陵泉以舒脾經(jīng),委中、委陽以舒膀胱經(jīng)”,治療多年的風(fēng)濕四肢痛,予針肩髃、臂臑、曲池、肘髎、手三里,以舒陽明之氣,環(huán)跳、居髎、風(fēng)市以和足少陽之脈。謂之“舒手陽明者,以和大腸而除風(fēng)濕,和足少陽者,所以轉(zhuǎn)樞機(jī)而利關(guān)節(jié)?！辈⒃凇侗圆〉尼樉闹委煛芬晃闹性斒隽似涓鶕?jù)不同部位病變的常用穴(詳見表1)。其中肩俞、肩內(nèi)俞是陸老治療肩部關(guān)節(jié)痛的常用的兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)穴,側(cè)四縫是陸老治療手指關(guān)節(jié)痛的經(jīng)驗(yàn)穴。

在循經(jīng)選穴、局部選穴的同時(shí),陸老還十分注重在整體辨證的指導(dǎo)下選穴,陸老常說“若針灸治療不從整體出發(fā)辨證施治,而只從局部出發(fā),膠柱鼓瑟,則針灸的作用,將無異于理療?！痹谥委熞恍╋L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí),陸老常結(jié)合患者具體的病因和臟腑氣血虛實(shí)情況而加用其他穴位來調(diào)和氣血,祛邪扶正。如治療一著痹伴有遺精便溏患者,便加用補(bǔ)太溪、腎俞、脾俞、足三里以益脾腎[2]。陸老還總結(jié)了針對(duì)不同病因的主治穴位(見表2)。

表1 不同部位病變的常用穴

注:1)肩俞位于肩髃穴與云門穴之間;2)肩內(nèi)俞位于肩俞下1寸;3)側(cè)四縫位于兩手第二指關(guān)節(jié)的兩側(cè)橫紋端,每手八穴,左右共16穴

表2 不同功效的選穴

4 針刺手法多樣,補(bǔ)瀉以捻轉(zhuǎn)為主

陸老詳細(xì)歸納總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》治痹的各種刺法以及元明時(shí)期的一些復(fù)式手法,靈活用于慢性關(guān)節(jié)痛的治療,常能取得良好的療效。

《內(nèi)經(jīng)》中可用于慢性關(guān)節(jié)痛的刺法主要有以下7種[2]。①關(guān)刺(五刺之一),“直刺左右盡筋上,以取筋痹”,直刺進(jìn)針深達(dá)關(guān)節(jié)附近的盡筋(肌腱附著于骨面處),上下提插,左右捻轉(zhuǎn),用來治療經(jīng)筋痹證,多用于肌腱附著點(diǎn)有壓痛處。②恢刺(十二刺之一),“直刺傍之舉之,前后恢筋急,以治筋痹?！奔磸募‰斓呐詡?cè)刺入,直向肌腱,一前一后,多向透刺,必須反復(fù)進(jìn)退,提插,以緩解肌腱攣縮的癥狀。③輸刺(五刺之一),“直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹。”是垂直深刺,針達(dá)骨骼和關(guān)節(jié),以治療骨痹的方法,應(yīng)與短刺法結(jié)合運(yùn)用。④短刺(十二刺之一),“刺骨痹,稍搖而深之,致針骨所,以上下磨骨也。”在進(jìn)針深刺時(shí),邊搖邊進(jìn),深達(dá)骨骼或關(guān)節(jié)部。然后上下提插,以加強(qiáng)針感,是治療骨痹時(shí)常用的手法。⑤齊刺(十二刺之一),“直入一,傍入二,以治寒氣小深者”。這是一種三針齊刺的方法,多用于痹證的壓痛點(diǎn)或有深部壓痛處。⑥傍針刺(十二刺之一),“直刺傍刺各一,以治留痹久居者也?！边@是二針同刺的方法,一針垂直深刺,再在近旁斜向刺入一針,針尖刺達(dá)前者針旁,以擴(kuò)大針刺的感應(yīng),加強(qiáng)針刺效果,也多用于壓痛明顯處。⑦揚(yáng)刺(十二刺之一),“正內(nèi)一,傍內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大者也?！边@是五針齊刺的方法,在壓痛或病痛部中央直刺一針,在其壓痛或病痛部周界的上下左右各刺入一針,針尖斜向中央,多用于壓痛范圍較大而較為表淺的痹證。陸老在治療肩痹時(shí),常在壓痛處用齊刺或揚(yáng)刺,在治療一例肩外傷遺留痛時(shí)用以短刺[2]。

元明時(shí)期可用于治療慢性關(guān)節(jié)炎的復(fù)式手法有以下8種。①燒山火,可用于治療寒痹的陰冷頑麻。陸老認(rèn)為具體施術(shù)手法為先進(jìn)針至天部(腧穴深度的上1/3),慢提緊按九次,按針時(shí)左轉(zhuǎn),次進(jìn)針至人部(腧穴深度的中1/3)提插、捻轉(zhuǎn)如前數(shù),再進(jìn)針至地部(腧穴深度的下1/3),施術(shù)同前,然后從地部一次退至天部,這樣為一度,反復(fù)三度,倘熱至,出針揉閉孔穴。如無熱感,可反復(fù)再施,直到熱至。②透天涼,可用于治療熱痹,陸老認(rèn)為具體施術(shù)手法為進(jìn)針直至地部,在該部緊提慢按六次,提針時(shí)右轉(zhuǎn),次退針至人部,同前提插、捻轉(zhuǎn)六次,再退至天部,同前施術(shù),這樣為一度,操作三度,若涼生,則可出針,出針前搖大針孔,不閉其孔。如無涼感,則可反復(fù)再施,直到?jīng)鲋?。但陸老?shí)際操作時(shí)常不配合捻轉(zhuǎn)也能獲效,惟不得氣時(shí)加用捻轉(zhuǎn),他認(rèn)為燒山火和透天涼操作成敗的關(guān)鍵是提插幅度均勻,分清緊慢,刺激須適度,患者注意力集中,要在得氣的基礎(chǔ)上操作[2]。③龍虎交戰(zhàn)法,用于痹證的住痛止痛。其操作是先大指向前左轉(zhuǎn)行九陽之?dāng)?shù),后大指向后右轉(zhuǎn)行六陰之?dāng)?shù),一補(bǔ)一瀉,反復(fù)捻轉(zhuǎn),對(duì)氣血運(yùn)行產(chǎn)生一推一拉的雙向影響,可以疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血,從而起住痛移疼的作用。陸老曾用此法主治一例關(guān)節(jié)腫痛的痛痹,療效顯著[2]。④龍(青龍擺尾)虎(白虎搖頭)龜(蒼龜探穴)鳳(赤鳳迎源)四法,古人統(tǒng)稱為通關(guān)過節(jié)法,專為痹證所設(shè)。青龍擺尾法的操作是進(jìn)針得氣后,不進(jìn)不退,搬倒針身,以針頭朝向病所,執(zhí)之不轉(zhuǎn),一左一右,慢慢撥動(dòng),如扶船舵之狀,搖擺九數(shù),或三九二十一數(shù)。古代文獻(xiàn)稱之“行氣”,屬補(bǔ)。白虎搖頭法的操作是當(dāng)針進(jìn)入到一定的深度后隨著患者的呼吸,插針時(shí)左轉(zhuǎn),呼而搖之,導(dǎo)氣下行,提針時(shí)右轉(zhuǎn),吸而搖之,催氣上行,經(jīng)氣上下一推一挽的結(jié)果,氣行則血行,鼓動(dòng)血?dú)鈺沉?所以古人認(rèn)為可以起行血的作用,且有屬瀉之說。蒼龜探穴法的操作是以兩指扳倒針身,依先上后下,自左而右的次序斜刺進(jìn)針,向每一方向針刺,都必須由淺入深,分三部徐徐而進(jìn),待得氣后,一次退至皮下,然后改換方向,依前法再刺。古人認(rèn)為此法可行經(jīng)脈之氣,屬補(bǔ)。赤鳳迎源的操作是先進(jìn)針深入地部,再退至天部,待針下得氣,即插入人部,邊提插,邊捻轉(zhuǎn),一捻一放,兩指展開,如飛鳥沖風(fēng)擺翼之狀。古人認(rèn)為此法可行絡(luò)脈之氣,屬瀉。⑤通關(guān)交經(jīng)法,適用于氣血壅滯之病,多在距離病所遠(yuǎn)隔處使用。其操作是青龍擺尾法和白虎搖頭法的綜合交替使用,可使氣血通行過關(guān)節(jié),在施用時(shí),當(dāng)氣血流布,到達(dá)一定部位時(shí),還需結(jié)合疾病的虛實(shí),施以補(bǔ)瀉手法以加強(qiáng)效果。⑥關(guān)節(jié)交經(jīng)法,可用于肢體因氣血壅滯或不足而引起的痹證,其操作是反復(fù)的運(yùn)用納氣法,使氣血流行到達(dá)關(guān)節(jié)處而不復(fù)反流。⑦運(yùn)氣法,有祛壅決滯、住痛移疼的功效,其操作是在施術(shù)時(shí),先緊按慢提行六陰數(shù),待邪去正來,覺針下氣滿,患者有感應(yīng)擴(kuò)散的感覺時(shí),將針微微退出,再臥倒針身,朝病所方向斜刺少許,使感應(yīng)向病所放散,再令患者吸氣五口,使氣向較遠(yuǎn)處運(yùn)行,然后引針退出。陸老曾在腰陽關(guān)一穴上運(yùn)用此法主治一四肢關(guān)節(jié)酸痛的慢性關(guān)節(jié)炎患者,療效顯著[3]。⑧納氣法,其操作是先根據(jù)病情的虛實(shí),或用陽數(shù)緊按慢提先補(bǔ),或用陰數(shù)慢按緊提先瀉,待已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛,真氣大至之時(shí),即用運(yùn)氣法,倒臥針身,指向病所,待感應(yīng)向病所放散,令患者吸氣,催送經(jīng)氣上行,然后扶起針身,向內(nèi)直插,靜留片刻,使上行之氣不復(fù)倒回,如此反復(fù)實(shí)施,不斷催氣前行。

陸老在慢性關(guān)節(jié)炎的治療中,施以補(bǔ)瀉時(shí)手法以捻轉(zhuǎn)為主,因陸老認(rèn)為此病在營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢,當(dāng)以疏調(diào)營(yíng)衛(wèi)的手法為主,即《針灸問對(duì)》中的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉和針芒迎隨補(bǔ)瀉,尤以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉更為合適[2]。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的方法是以其針身順經(jīng)而轉(zhuǎn)為補(bǔ),可加速營(yíng)衛(wèi)之氣流行,針身逆經(jīng)而轉(zhuǎn)為瀉,可牽制營(yíng)衛(wèi)之氣流行,能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的有余和不足,故能祛除血?dú)廑諟?、?jīng)脈不通之病[2]。并且因經(jīng)隧痹阻不暢,故多用溫針以彌補(bǔ)針力之不足。

綜上所述,陸老對(duì)于慢性關(guān)節(jié)痛的病因病機(jī)、針灸治療方面做了詳盡的歸納總結(jié)和論述,并結(jié)合后世醫(yī)家的觀點(diǎn),總結(jié)出了自己的一套理論和經(jīng)驗(yàn)。在慢性關(guān)節(jié)炎的診療上以切診、針刺手法靈活多樣、結(jié)合辨證選穴為特色,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),十分值得后人借鑒和學(xué)習(xí)。同時(shí),陸老對(duì)于一種疾病的診療,上溯《內(nèi)》、《難》之源,下蹤各家經(jīng)驗(yàn),精研理論,深究機(jī)理,用于指導(dǎo)臨床而獲得上佳療效,充分繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)的精髓,有力地向后世證明了中醫(yī)學(xué)理論的有效性,這種學(xué)習(xí)中醫(yī)的精神和應(yīng)用中醫(yī)的方法更值得我們傳承和發(fā)揚(yáng)。

[1] 譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:8.

[2] 吳紹德,王佐良,徐玉聲,等.陸瘦燕針灸論著醫(yī)案選[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:177-178,176-190,184,71-72,185-190,139 -147,238,176-190,242-244,106-114,236,189,78-79.

[3] 陸瘦燕.陸瘦燕金針實(shí)驗(yàn)錄[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:74, 72.

2013-03-20

R249

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.983

海派中醫(yī)流派傳承基地——陸氏針灸(ZYSNXD-CC-HPGC-JD- 004);上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院院級(jí)課題

姚怡(1980 - ),女,主治醫(yī)師,碩士

裴建(1965 - ),男,主任醫(yī)師,博士

1005-0957(2013)12-0983-03