張 肅

（南京市江寧區(qū)百家湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心楚襄苑服務(wù)站，南京 211100）

應(yīng)激性潰瘍（SU）亦稱急性胃黏膜病變（AGMD），多伴有出血癥狀，是急性卒中患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響卒中患者的預(yù)后，及時(shí)診斷和有效防治應(yīng)激性潰瘍對降低卒中患者病死率具有重要的臨床意義。 已經(jīng)肯定抑酸劑在急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）治療中具有可靠的止血作用[1]，是否可以將抑酸劑作為急性卒中患者常規(guī)治療以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生仍存在較大爭議，如果對每例急性卒中患者都進(jìn)行預(yù)防性用藥，顯然缺乏科學(xué)依據(jù)，且造成不必要的浪費(fèi)。 筆者對江蘇省人民醫(yī)院收治的126 例急性卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討急性卒中患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素，為今后臨床預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

收集江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2003 年7 月至2008 年6 月收治的2 200 例急性卒中住院手術(shù)患者的臨床資料。

1.2 調(diào)查方法

所有納入研究的急性卒中患者均須經(jīng)顱腦CT或MRI 確診；應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）［1］標(biāo)準(zhǔn)，除外有血液疾病、消化道炎癥和消化道潰瘍病史及藥物刺激因素引起的上消化道出血患者。 根據(jù)華山醫(yī)院神經(jīng)外科多年來臨床工作所總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合文獻(xiàn)中關(guān)于應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)危險(xiǎn)因子的分析［2-3］，建立《急性卒中應(yīng)激性潰瘍的高危因素調(diào)查量表》，量表內(nèi)容包括：患者年齡、性別、疾病性質(zhì)、病變部位、患者肝腎功能及凝血功能評價(jià)、阿司匹林使用情況、急性卒中患者格拉斯哥昏迷評分(GCS 評分)、消化道出血出現(xiàn)時(shí)間、出血持續(xù)時(shí)間、急性卒中預(yù)防性用藥情況、出血后的治療方法、急性卒中并發(fā)癥的情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將量表內(nèi)的各項(xiàng)結(jié)果運(yùn)用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，得出高危因素，進(jìn)一步運(yùn)用Logistic 回歸分析法進(jìn)行多因素分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2 200 例急性卒中患者，排除因各種原因未能行顱腦影像學(xué)檢查的病例170 例，共根據(jù)病歷建立有效調(diào)查表2 030 例，其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者126例，占6.21%。

126 例急性卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者，男74例，女52 例，年齡38～94 歲，平均68 歲。 其中出現(xiàn)消化道癥狀如上腹部不適、隱痛燒灼感、呃逆、食欲減退、上腹部壓痛以及腹脹、惡心嘔吐的患者76例，占60.32%；出現(xiàn)消化道出血如柏油便、嘔少量血或胃管內(nèi)抽出咖啡樣胃液的患者81 例，占64.28%；大量嘔血或便新鮮血的患者37 例，占29.37%；消化道大出血伴有血壓下降及貧血的患者23 例，占18.25%。 45 例經(jīng)急診胃鏡檢查，鏡下可見胃黏膜斑片狀糜爛性出血或胃體、胃竇部、十二指腸球部有大小不等的淺表潰瘍出血，活檢為炎癥變化，黏膜糜爛壞死和上皮脫落。卒中后出血時(shí)間：＜1 d 27 例，1～3 d 23 例，＞3～5 d 24 例，＞5～12 d 28 例，＞12～30 d 24 例。

2.2 臨床參數(shù)與應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系

2 030 例急性卒中患者各臨床參數(shù)與并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系見表1。 表1 結(jié)果顯示：患者的性別、年齡、GCS 評分、病變性質(zhì)、病變部位及小劑量阿司匹林預(yù)防用藥與急性卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。

表1 2 030 例急性卒中患者各臨床參數(shù)與并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系

2.3 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

對急性卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的各危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，急性卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的高危因素為：男性、年齡﹥60 歲、病變性質(zhì)為腦出血、 病變位于腦干或小腦、GCS 評分< 10 分及預(yù)防應(yīng)用小劑量阿司匹林，見表2 。

表2 急性腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍各危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時(shí)會出現(xiàn)大的或反復(fù)的難以控制的出血，迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭，加劇腦部癥狀，形成惡性循環(huán)。 在外界非特異性的突發(fā)性強(qiáng)烈刺激作用下，機(jī)體各系統(tǒng)在功能上和結(jié)構(gòu)上發(fā)生劇烈反應(yīng)，并牽涉到神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液乃至炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的急劇改變，因而稱為應(yīng)激性潰瘍。 胃是應(yīng)激狀態(tài)下最為敏感的器官之一，在強(qiáng)烈的刺激作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑嚴(yán)重影響胃酸分泌和胃動力學(xué)，加上休克、低血壓引起的胃黏膜局部缺血、缺氧，極易造成胃黏膜屏障嚴(yán)重?fù)p傷；繼而胃黏膜局部發(fā)生H+逆行擴(kuò)散，大量代謝產(chǎn)物產(chǎn)生以及炎性介質(zhì)失控，更進(jìn)一步加重胃黏膜損害，使胃黏膜的微循環(huán)完全停滯，進(jìn)而發(fā)生壞死、糜爛、急性潰瘍。對某些危重患者來說，甚至可以認(rèn)為胃應(yīng)激性潰瘍實(shí)際上是多器官功能障礙綜合征在胃的表現(xiàn)。

急性卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但越來越多的研究表明它是由多種因素綜合引起的［3］。 本調(diào)查結(jié)果顯示急性卒中出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的高危因素包括：1）年齡> 60 歲。 隨年齡增長，老年人常伴有慢性胃炎，且胃黏膜動脈多有硬化，使胃黏膜經(jīng)常處于缺血狀態(tài)，分泌黏液及上皮更新能力減低，所以也更易發(fā)生卒中后應(yīng)激性潰瘍。2）男性。 一般情況下男性患者往往有吸煙、飲酒等不良嗜好，這些不良嗜好常對胃腸道產(chǎn)生不良刺激，使胃腸道黏膜屏障作用削弱，因而患者一旦受到手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激事件，胃黏膜更易受胃酸自身消化，形成潰瘍。 3）GCS 評分＜10 分。 GCS 評分是目前公認(rèn)的判斷急性卒中意識障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，也是評價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。 本次調(diào)查顯示GCS＜10 分時(shí)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)（OR 值）達(dá)到9.43，是所有因素中最高危的。 這提示對于急性卒中意識障礙嚴(yán)重的患者應(yīng)該高度警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，嚴(yán)密觀察及早治療，對于GCS＜10 分的患者，主張?jiān)缙谟枰砸炙釀╊A(yù)防。4）病變位于腦干、小腦及病變性質(zhì)為腦出血。由于應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病與下丘腦的副交感中樞、腦干傳導(dǎo)束、第四腦室、迷走神經(jīng)核之間的聯(lián)系改變有關(guān)，這一通路上任何部位病損都將擾亂正常的抑制機(jī)制，導(dǎo)致副交感神經(jīng)受到無遏制的刺激，其結(jié)果是泌酸異常增加，胃黏膜損傷，從而引發(fā)患者的胃十二指腸潰瘍［4］。 5）病前曾使用小劑量阿司匹林預(yù)防用藥。 小劑量阿司匹林在老年患者中作為心腦血管病變的預(yù)防使用十分普遍，它會導(dǎo)致胃黏膜前列腺素的合成減少，從而削弱胃黏膜屏障作用。 小劑量阿司匹林致胃、十二指腸黏膜損害，主要是影響了黏膜的防御因子， 包括： ①通過抑制環(huán)氧化（COX-1） 活性， 減少胃腸黏膜中前列腺素合成，影響?zhàn)つぜ?xì)胞分泌黏蛋白和表面磷脂，削弱了胃黏膜屏障，同時(shí)抑制胃、十二指腸上皮碳酸鹽的分泌，減弱了上皮的修復(fù)和更新；②脂溶性的阿司匹林能穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜，破壞黏膜屏障，產(chǎn)生直接損傷；③阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，減少血栓素A2 合成，降低血小板的聚集能力，可能誘發(fā)消化道出血；④黏膜中性粒細(xì)胞浸潤，生長因子減少，黏液生成減少及黏膜上皮再生減少等［5］。

因此要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，必須中和胃酸和（或）抑制胃酸分泌，使胃液達(dá)到pH 4.0 以上［1］。在臨床實(shí)踐中，對應(yīng)激性潰瘍的高危患者，常使用制酸劑（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）、抗酸藥或胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），以防止或減少胃液H+反彌散至胃黏膜而引起糜爛或潰瘍［4，6］。但應(yīng)注意的是應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防僅適宜于高危人群，而并非所有的急性卒中患者［7］，急性卒中患者急性期需要臥床治療，隨意識障礙程度加重，咳嗽反射減弱，發(fā)生胃食管返流吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也增加，而長期抑酸劑的使用可降低胃黏膜酸性環(huán)境，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)，有可能增加院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生［8-9］。 從本調(diào)查來看，大多數(shù)（58.73%，71/126）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生在急性卒中5 d 內(nèi)，因而在抑酸劑預(yù)防使用的時(shí)間上以不超過1 周為宜。

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