胡洋紅，胡楊柳，劉德伍，張少白

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能中心，南昌 330004；2.江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，南昌 330029；3.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷研究所，南昌 330006；4.南昌仁愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科，南昌 330025）

先天性瞼裂狹小綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，患者常表現(xiàn)為瞼裂水平徑及上下徑明顯變小、逆向內(nèi)眥贅皮、內(nèi)眥距離過(guò)遠(yuǎn)、下瞼內(nèi)翻及上瞼下垂［1］。目前主要治療手段是手術(shù)矯正，而大部分手術(shù)治療都是分期手術(shù)。 但是分期手術(shù)給患者帶來(lái)了多次手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 本研究擬探討一期手術(shù)矯正先天性瞼裂狹小綜合征的手術(shù)技巧和臨床療效，為今后臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年5 月至2012 年1 月20 例先天性瞼裂狹小綜合征患者在南昌仁愛(ài)女子醫(yī)院整形科接受一期內(nèi)眥和外眥成形術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)，其中男12 例，女8 例。 年齡3～23 歲，平均年齡（7.2±1.3）歲。 患者均為雙眼重度上瞼下垂，上瞼提肌肌力0～3 mm，瞼裂橫徑13～21 mm，瞼裂縱徑2～4 mm，內(nèi)眥間距33～43 mm，上瞼動(dòng)度1～3 mm。 且均伴有逆向性?xún)?nèi)眥贅皮。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)眥成形術(shù)

按照正常內(nèi)眥距離應(yīng)等于1/2 瞳孔間距的原則，確定新內(nèi)眥的位置。內(nèi)眥贅皮應(yīng)用“Z”成形術(shù)進(jìn)行矯正。 遇到內(nèi)眥韌帶過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)實(shí)施內(nèi)眥韌帶縮短術(shù)。 沿美藍(lán)標(biāo)記線將皮瓣全層切開(kāi)，充分暴露內(nèi)眥韌帶，松解縱向拉緊內(nèi)眥的皮下條索及眼輪匝肌纖維后，于淚囊前脊離斷，然后內(nèi)眥部位設(shè)計(jì)皮瓣，皮膚先不必縫合。

1.2.2 上瞼下垂矯正術(shù)

肌力﹤4 mm，采用額肌筋膜瓣拉下式懸吊術(shù)。在重瞼切口的下唇剪除瞼板前輪匝肌，用眼科剪在眼輪匝肌下向眶上緣剝離達(dá)眉上緣1.5 cm×2.0 cm大小，在眶上緣處做一橫切口，并在額肌下骨膜前向上剝離達(dá)眉上1.5 cm，橫切口兩側(cè)做縱向切口形成大小約2 cm 的額肌瓣，將額肌筋膜瓣固定于瞼板位置，觀察瞼裂高度及眼瞼弧度，修剪皮瓣，以6-0單絲尼龍線縫合。

肌力﹥4 mm，采用上瞼提肌縮短術(shù)。切開(kāi)皮膚，分離皮下組織， 在瞼板前切除一條寬約3～5 mm 眼輪匝肌，用剪刀于瞼板后作輪匝肌與提上瞼肌腱膜間的鈍剝離，于瞼板上緣上2 mm 處挾住瞼結(jié)膜、Muller 肌及提上瞼肌。 剪刀于肌肉及瞼板上緣間剪開(kāi)。 充分分離眶膈與提上瞼肌間的粘著。 翻轉(zhuǎn)眼瞼使其復(fù)位， 將托瞼板置于眼瞼與提上瞼肌之間，沿瞼緣上7～8 mm 切開(kāi)皮膚、輪匝肌。提上瞼肌從輪匝肌皮膚切口處伸出。分離瞼結(jié)膜與Mtzller 氏肌的粘連達(dá)上穹窿。 持續(xù)縫合瞼結(jié)膜與瞼板上緣。 根據(jù)所需縮短肌肉長(zhǎng)度的上方2 mm，作3 對(duì)肌肉層套環(huán)緩線，將提上瞼肌分別平行縫合于瞼緣上3 mm 處瞼板淺層。 于縫線下方3 mm 處剪除多余的提上瞼肌。 最后縫合皮膚切口。

1.2.3 內(nèi)眥韌帶復(fù)位

將內(nèi)眥韌帶斷端牽引線，沿雙內(nèi)眥連線水平經(jīng)筋膜至對(duì)側(cè)鼻骨旁，與對(duì)側(cè)的內(nèi)眥韌帶斷端牽引線打結(jié)。 并根據(jù)上下瞼張力及新內(nèi)眥的位置來(lái)調(diào)節(jié)打結(jié)松緊度。 以形似“Y～V”方式修復(fù)內(nèi)眥開(kāi)大時(shí)設(shè)計(jì)的各皮瓣，同時(shí)調(diào)整各瓣的弧度和方向，使手術(shù)切口盡量與重瞼線吻合。 用6-0 單絲尼龍線縫合切口。

1.2.4 外眥開(kāi)大成形術(shù)

水平全層剪開(kāi)外眥部皮膚，鈍性分離球結(jié)膜和外眥穹窿部結(jié)膜，然后用6-0 的可吸收線將同一水平方向的球結(jié)膜創(chuàng)緣與外眥切口頂端皮膚縫合。 再將結(jié)膜分別與上下瞼緣皮膚縫合。 為保持瞼緣的自然弧度，縫合前應(yīng)修剪皮瓣。 術(shù)畢，為形成新的外眥穹窿，可于外側(cè)結(jié)膜處作褥式縫合。 一般外眥開(kāi)大程度可達(dá)4～5 mm。

1.2.5 術(shù)后處理

術(shù)后在眼瞼涂大量紅霉素眼膏保護(hù)眼睛，額部剝離區(qū)及內(nèi)眥加壓包扎。 術(shù)后定期詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)眼部不適，避免發(fā)生角膜炎等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 分析軟件，并采用配對(duì)t 檢驗(yàn)分析手術(shù)前后各觀測(cè)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一次性接受內(nèi)眥和外眥成形術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后患者內(nèi)眥贅皮消失，瞼裂橫徑由術(shù)前的（18.1±1.1）mm 增加到（29.3±1.2）mm，瞼裂縱徑由術(shù)前的（3.2±0.9）mm 增加到（8.1±1.2）mm，內(nèi)眥間距由術(shù)前的（39.0±1.3）mm 減少到（32.4±1.4）mm，上瞼動(dòng)度由術(shù)前的（2.1±0.9）mm 增加到（6.5±1.1）mm，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。重瞼線自然且美觀。 術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，無(wú)瞼外翻、瞼內(nèi)翻及暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。

表1 手術(shù)前后各測(cè)量指標(biāo) L/mm,

3 討論

先天性瞼裂狹小綜合征的主要治療手段是手術(shù)矯正，而按照手術(shù)進(jìn)程的長(zhǎng)短又分為：一期和分期手術(shù)。 一些外科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該采用分期手術(shù)治療，首先進(jìn)行內(nèi)眥成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，然后矯正眼瞼下垂［2-3］。而一些研究者覺(jué)得分期手術(shù)給患者帶來(lái)了多次手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故推薦實(shí)施一期手術(shù)治療先天性瞼裂狹小綜合征［3-4］。

筆者采用內(nèi)眥和外眥成形術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)同期手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，有效的縮短了手術(shù)周期，且避免了多次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦和精神壓力。

本次手術(shù)將內(nèi)眥和外眥成形術(shù)與上瞼下垂矯正術(shù)聯(lián)合到一期。 其中一些手術(shù)技巧總結(jié)如下：內(nèi)眥成形術(shù)包括內(nèi)眥開(kāi)大和內(nèi)眥贅皮修復(fù)。 筆者采用“z”成形術(shù)，該手術(shù)方法是治療先天性瞼裂狹小綜合征內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥遠(yuǎn)距的經(jīng)典術(shù)式，適用于各種程度的先天性瞼裂狹小綜合征患者。 不過(guò)術(shù)后在內(nèi)眥部位會(huì)形成過(guò)多的瘢痕組織。 因此在內(nèi)眥韌帶的復(fù)位過(guò)程中，在“Z”成形術(shù)的基礎(chǔ)上，又有效的結(jié)合了“Y—V”推進(jìn)術(shù)式。這樣就將內(nèi)眥部位的皮瓣沿重瞼線方向進(jìn)行局部整形，并向新內(nèi)眥方向推進(jìn)，形成的切口少又能夠與重瞼基本吻合。 從而使術(shù)后內(nèi)瞼部分瘢痕組織減少，內(nèi)瞼弧線自然美麗。 另外，手術(shù)過(guò)程中對(duì)局部步驟進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，首先充分松解并暴露內(nèi)眥韌帶淺頭，然后徹底剪斷內(nèi)眥起始點(diǎn)，充分松弛固定內(nèi)眥的皮下條索及眼輪匝肌，最后行上瞼下垂矯正術(shù)。 此種方法很好地避免了由于先行內(nèi)眥韌帶固定再矯正上瞼下垂時(shí)張力過(guò)大而影響上瞼矯正的效果［5-7］。

總之， 采用內(nèi)眥和外眥成形術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)治療先天性瞼裂狹小綜合征患者，既能夠有效地克服分期手術(shù)中的不足，也能夠達(dá)到理想的臨床療效，同時(shí)減輕了患者的痛苦和精神壓力。

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